Главная Обратная связь

Дисциплины:






Типова схема постадійного аналізу умов виникнення 3 страница



Форма Н-5

 

ЗАТВЕРДЖУЮ
_____________________________________

(посада роботодавця або керівника органу, який

____________________________________________

утворив комісію з розслідування (спеціального

____________________________________________

розслідування) нещасного випадку (аварії)

____________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

____ ______________ 20__ р.

МП

АКТ проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_____ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

на ____________________________________________________________________

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

____________________________________________________________________________________

найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)

____________________________ _______________________________________________

(дата складення акта) (місце складення акта)

 

Комісія, утворена наказом від ___ ____________ 20__ р. № ___________________

______________________________________________________________________

(найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування)

____________________________________________________________________________________

нещасного випадку (аварії)

у складі голови _____________________ __________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії ______________________ __________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

та за участю ______________________ __________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

провела з ___ _____ 20__р. по ___ ____ 20__ р. розслідування

(спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ______________________________________________________________________

(місце нещасноговипадку (аварії), кількість потерпілих,у тому числі із смертельним наслідком)

 

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ ________ 20 р. № __________

у зв’язку з _____________________________________________________________

(зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)

 

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

_____________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада), загальний

__________________________________________________________________________________ стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу



__________________________________________________________________________________

, перевірки знань з охорони праці,попереднього та періодичного медичного огляду, професійного

__________________________________________________________________________________

добору; наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад

__________________________________________________________________________________

(відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного випадку

__________________________________________________________________________________

із смертельним наслідком — прізвище, ім’я та по батькові, рік народженняступінь родинного

__________________________________________________________________________________

зв’язку, рід занять)

2. Характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця,

де стався нещасний випадок (сталася аварія)

_____________________________________________________________________

(стисла характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок

___________________________________________________________________________________

(сталася аварія), із зазначенням відомостей про затверджений та фактичний режим роботи

__________________________________________________________________________________

підприємства, об’єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії) (стан об’єкта

__________________________________________________________________________________

(дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком (аварією); висновок

__________________________________________________________________________________

про їх відповідність нормативним вимогам; (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії),

__________________________________________________________________________________

що сталися на підприємстві); (опис організації роботи з охорони праці на підприємстві та її

__________________________________________________________________________________

недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку та нещасного випадку

__________________________________________________________________________________

із смертельним наслідком)

 

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася аварія)

___________________________________________________________________________________

(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання нещасного випадку (аварії),

__________________________________________________________________________________

їх процесу з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих)

__________________________________________________________________________________

та інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії) (послідовний виклад подій

__________________________________________________________________________________

із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які впливали на потерпілого

__________________________________________________________________________________

(потерпілих), перелік машин,інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного

__________________________________________________________________________________

випадку, небезпечних умов і дій потерпілого (потерпілих) або інших осіб, характеру аварії)

__________________________________________________________________________________

(перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії), надзвичайної

__________________________________________________________________________________

ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи (якщо проводилась),

__________________________________________________________________________________

(відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та по батькові,

__________________________________________________________________________________

постійного місця проживання)

 

4. Причини настання нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________

(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини настання нещасного випадку (аварії),

__________________________________________________________________________________

включаючи перевищення гранично допустимого рівня небезпечних і шкідливих виробничих

__________________________________________________________________________________

факторів, невідповідність засобів колективного,індивідуального та медичного захисту встановленим

__________________________________________________________________________________

вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію) (узагальнені результати проведеної

__________________________________________________________________________________

органами державного нагляду за охороною праці та іншими органами перевірки стану охорони

__________________________________________________________________________________

праці на підприємстві, які безпосередньо стосуються нещасного випадку (у разі настання

__________________________________________________________________________________

групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

 

5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________________________

(заходи щодо усунення безпосередніх причин настання нещасного випадку, запобігання

___________________________________________________________________________________

подібним нещасним випадкам, а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)

 

6. Висновок комісії

_____________________________________________________________________

(нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов’язаний з виробництвом,із зазначенням

___________________________________________________________________________________

відповідного пункту Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків,

___________________________________________________________________________________

професійних захворювань і аварій на виробництві) (складається акт за формою Н-1 (у разі,

___________________________________________________________________________________

коли випадок визнано таким, що пов’язаний з виробництвом), картка за формою П-5

___________________________________________________________________________________

(у разі виявлення гострого професійного захворювання чи отруєння) (відомості про осіб, у тому

___________________________________________________________________________________

числі потерпілого, працівників іншого підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких

___________________________________________________________________________________

призвели до настання нещасного випадку (аварії), перелік порушень Вимог законодавства про

___________________________________________________________________________________

охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів, пунктів) (пропозиції

___________________________________________________________________________________

щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або бездіяльність яких призвели до настання

___________________________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії) (дані про зустріч членів комісії з потерпілими або членами їх сімей чи

___________________________________________________________________________________

уповноваженими особами, які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань щодо

___________________________________________________________________________________

розв’язання соціальних проблем, які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх

___________________________________________________________________________________

розв’язання відповідними органами, роз’яснення потерпілим або членам їх сімей чи уповноваженим

___________________________________________________________________________________

особам, які представляють Їх інтереси, прав у зв’язку з настанням нещасного випадку)

 

7. Перелік матеріалів, що додаються

 

Голова комісії ______________ ______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ______________ ______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

_______________ _______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Примітки:

1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

Відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.

2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях).

3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).

4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.

Додаток 2 до Порядку

 

Акт Н-1

 

ЗАТВЕРДЖУЮ

_____________________________________

(посада роботодавця або керівника органу, який

_____________________________________________

утворив комісію з розслідування нещасного випадку)

_____________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

___ ______________ 20__ р.

 

МП

АКТ № ___

про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого,

________________________________________________________________

його місце проживання)

 

1. Дата і час настання нещасного випадку    
____________________________________________    
(число, місяць, рік,    
____________________________________________    
годин, хвилин)    
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий _______________________________________________________    
 
     
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
     
Автономна Республіка Крим, область, місто __________________    
     
район __________________________________________________    
     
населений пункт _________________________________________    
     
Орган, до сфери управління якого належить підприємство _______________________________________________________    
 
Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:    
реєстраційний номер страхувальника _______________________    
     
дата реєстрації __________________________________________    
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД __________________________________________________    
 
     
встановлений клас професійного ризику виробництва __________    
 
     
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок ______________________________________________________________________
  Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок _______________________________________________________    
 
3. Відомості про потерпілого:    
стать __________________________________________________    
     
число, місяць, рік народження _____________________________    
     
професія (посада) _______________________________________    
     
розряд (клас) ___________________________________________    
     
загальний стаж роботи ____________________________________    
стаж роботи за професією (посадою) ________________________    
 
     
ідентифікаційний код _____________________________________    
  4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок    
____________________________________________    
(число, місяць, рік)    
проведення інструктажу:    
вступного ____________________________________    
(число, місяць, рік)    
первинного ___________________________________    
(число, місяць, рік)    
повторного ___________________________________    
(число, місяць, рік)    
цільового ____________________________________    
(число, місяць, рік)    
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _______________________________________________________    
 
(число, місяць, рік)    
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Проходження медичного огляду:    
попереднього ___________________________________________    
(число, місяць, рік)    
періодичного ____________________________________________    
(число, місяць, рік)    
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
     
Вид події _______________________________________________    
(згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)    
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення _______________________________________________________    
 
7. Причини настання нещасного випадку:    
основна ________________________________________________    
     
супутні _________________________________________________    
  8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку ______________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,
________________________________________________________________________ дата останнього випробування (якщо воно проводилося)
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ________________________    
 
  Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння згідно з медичним висновком    
_______________________________________________    
(так, ні або не визначалося)    
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування ______________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, ______________________________________________________________________ підприємство, порушення вимог законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів, ____________________________________________________________________________________ пунктів тощо, найменування відповідного органу, який проводить розслідування)

 

11. Свідки нещасного випадку ________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

 

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

 

Порядковий номер Найменування заходу Строк виконання Виконавець Відмітка про виконання
         
         

 

Голова комісії з розслідування нещасного випадку ______________ _________ __________________
  (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

Члени комісії ______________ _________ _________________
  (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
  ______________ _________ _________________
  (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

____ ________ 20__ р.

Додаток 3 до Порядку

Форма П-4

ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________________
(посада санітарного лікаря)

____________ _____________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

____ _____________ 20__ р.

МП

АКТ
розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання

 

1. Дата складення ____ __________ 20__ р.

2. Місце складення ______________________________________________________

(район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ _________________________

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) як платника єдиного

внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер страхувальника _______________________________________

дата реєстрації __________________________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ______________ _______________________________________________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва _________________________

5. Найменування цеху, дільниці, відділу _____________________________________

6. Орган управління підприємства __________________________________________

7. Комісія у складі голови _________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

_______________________________________________________________________

(посада, місце роботи)

членів комісії _____________________ ______________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

провела розслідування причини виникнення хронічного професійного захворювання _______________________________________________________________________

(діагноз)

8. Дата надходження повідомлення про наявність професійного захворювання до закладу державної санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який встановив діагноз _______________________________________________________________________

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення _______________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого: ________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові)

ідентифікаційний код ____________ стать ___________ вік ____________________
(повних років)

професія (посада) ______________________________________________________
(згідно з ДК-003:2010)

стаж роботи _______________________, _________________________,
(загальний) (за професією)

_______________________________________________________________________
(у цеху в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці _____________________________

14. Діагноз _____________________________________________________________
(найменування основного діагнозу та його код згідно з МКХ-10)

________________________________________________________________________

(найменування супутнього діагнозу, який визначено у повідомленні про професійне захворювання,

______________________________________________________________________________
та його код згідно з МКХ-10)

15. На момент розслідування хворий _______________________________________
(прізвище та ініціали)

здатний _________________________________________________________________

(працювати за професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному

______________________________________________________________________________лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (необхідне зазначити)

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин _______________________

______________________________________________________________________________

(зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил охорони праці, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо)

17. Причина виникнення професійного захворювання __________________________





sdamzavas.net - 2017 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...