Главная Обратная связь

Дисциплины:






ЭТАПЫ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА

I этап В макрофагах печени, селезенки и костного мозга под влиянием микросомального фермента гемоксигеназы и при участии кислорода и кофермента НАДФН гемоглобин расщепляется на 4 основных компонента: глобин, железо, монооксид углерода и линейный тетрапиррол (или IXα - биливердин)
II этап Цитозольный фермент биливердинредуктаза трансформирует IX α-биливердин в жирорастворимое вещество IX α-билирубин (свободный или неконъюгированный, или непрямой билирубин), способный растворяться в липидах, но нерастворимый в воде.
III этап Образовавшийся в макрофагах непрямой билирубин в свободном состоянии поступает в кровь, где прочно связывается с альбумином и транспортируется в синусоиды печени (1 г альбумина может связать от 1 до 8,2 мг билирубина)
IV этап В синусоидах печени на уровне мембраны гепатоцита неконъюгиро- ванный (непрямой) билирубин отделяется от альбумина и диффундирует с помощью транспортных белков через слой воды, окружающей гепатоцит, и цитомембрану внутрь гепатоцита
V этап В гепатоцитах под влиянием микросомального фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) неконъюгированный (непрямой) билирубин связывается (конъюгируется) с глюкуроновой кислотой, и в значительно меньшей степени - с сульфатами, ксилозой, глюкозой. Образуются моно- и диглюкуронид билирубина (конъюгированный или прямой, или связанный водорастворимый билирубин). Образование прямого билирубина требует присутствия кислорода и глюкозы.
VI этап Конъюгированный (прямой) билирубин секретируется в просвет желчных капилляров и в составе желчи, пройдя желчные протоки, поступает в желчный пузырь и кишечник.
VI этап В толстой кишке конъюгированный (прямой) билирубин подвергается гидролизу с образованием уробилиногена (свободного билирубина). Часть уробилиногена реабсорбируется в кишечнике и вновь поступает в кровь (этот путь называется кишечно-печеночная рециркуляция билирубина)
По уровню нарушения обмена билирубина Клинико-лабораторные признаки
Надпеченочной желтуха развивается при гемолизе и наследственных нарушениях обмена билирубина; • уровень билирубина в сыворотке крови повышен в основном за счет фракции свободного билирубина; • активность сывороточных трансаминаз (АлАт и АсАт), щелочной фосфатазы сохраняется в пределах нормы; • билирубин не определяется в моче; • нередко отмечается гепатоспленомегалия
Печеночной (печеночно-клеточной) желтуха •развивается при гепатитах, сепсисе, токсическом повреждении печени (например, при отравлении бледной поганкой); •уровень билирубина в сыворотке крови повышен за счет двух фракций: свободного и связанного (уровень связанного билирубина более 30% от общего количества билирубина); •повышена активность трансаминаз; •имеются признаки печеночной недостаточности разной степени выраженности; •может развиться очень быстро (в течение нескольких часов); •нарушается сознание от незначительных изменений психического статуса до спутанности, комы, появления “хлопающего” тремора; •слабость и утомляемость; •появляются кровоподтеки (спонтанные и после венепункций); •задерживается жидкость (от увеличения массы тела до появления отеков и асцита); •нередко гепатоспленомегалия.
Постпеченочная (холестатическая) желтуха   •развивается при различных врожденных и приобретенных заболеваниях, сопровождающихся развитием холестаза (например, при атрезии желчевыводящих путей); •в крови повышен прямой (конъюгированный или связанный) билирубин (более 15 % от уровня общего билирубина); •желтуха прогрессирует и имеет зеленоватый оттенок; •повышен уровень щелочной фосфатазы; •в моче определяется конъюгированный билирубин; •кал обесцвечен; •отмечается кожный зуд; •развивается синдром мальабсорбции (стеаторея); •при хроническом холестазе прогрессирует остеодистрофия; •в крови появляются тригидроксижелчные кислоты; •нарушается адаптация глаза к темноте (“куриная слепота”); •повышен уровень сывороточных липопротеинов; •появляются ксантомы и ксантелазмы (отложение холестерина в коже); •усилена пигментация кожи; •снижена масса тела; •накапливается медь в печени; •гепатоспленомегалия.

Физиологическая желтуха.Под физиологической желтухой понимают желтушное окрашивание



кожных покровов, которое наблюдается у большинства новорожденных детей в первые дни жизни (3,8). Патогенез физиологической желтухи обусловлен накоплением в крови непрямого билирубина в результате

временной незрелости глюкуронил-трансферазной системы печени. У недоношенных детей восстановление глюкуронил-трансферазной системы наступает позднее, желтуха имеет пролонгированное течение, иногда до 2 – 3 месяцев . Физиологическая желтуха отмечается у подавляющего большинства доношенных и недоношенных новорожденных [у 60% и 80% соответственно по данным Р.Е.Бермана и В.К.Вогана (6)] и характеризуется следующими основными признаками:

•появляется спустя 48 часов после рождения, иногда на вторые сутки жизни;

•подъем уровня билирубина не достигает критического уровня,

способного стать причиной ядерной желтухи;

•состояние новорожденного остается удовлетворительным.

При физиологической желтухе нет необходимости в широком обследовании и лечении Нарастание билирубина в первые сутки жизни обусловлено следующими факторами:

*большим количеством в костном мозге, печени, селезенке предшест-венников эритроцитов, которые не успевают созревать;

*более коротким периодом существования циркулирующих эритроцитов (в среднем 70-80 дней);

*большим объемом циркулирующих эритроцитов. Физиологическая желтуха проходит 2 временные фазы. Первая охватывает 5 дней жизни с момента рождения и характеризуется относительно быстрым повышением уровня свободного (неконъюгирован-ного) билирубина до средней пиковой величины, составляющей

приблизи-тельно 5 мг% (85 мкмоль/л) на третий день жизни, и резким снижением концентрации билирубина к 5 дню. Вторая фаза характеризуется медленным снижением непрямого билирубина, который достигает нормального уровня, свойственного взрослым, к 11-14 дню жизни. В первую очередь при физиологической желтухе окрашиваются лицо, затем шея, туловище и конечности. При уровне билирубина 68 – 136

мкмоль/л окрашиваются только лицо и шея. У доношенных новорожденных с физиологической желтухой непрямой билирубин варьирует от 85 до 204 мкмоль/л, у недоношенных – до 255 мкмоль/л (10). Уровень билирубина выше, когда имеется задержка мекония (т.е. возникают условия для кишечно-

печеночной рециркуляции билирубина).

Желтуха у новорожденных по данным Ш.Шерлок и Дж. Дули (2) не может считаться физиологической, если:

*в первый день жизни концентрация билирубина более 86 мкмоль/л;

*во второй день жизни уровень билирубина в сыворотке крови более 171 мкмоль/л;

*на третий день жизни и в последующие дни концентрация

билирубина более 206 мкмоль

 





sdamzavas.net - 2017 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...