Главная Обратная связь

Дисциплины:






Черепно –мозговые нервы.



Паспортные данные

ФИО: Овчинников Александр Григорьевич;

Возраст: 75 лет;

Место жительства: Красногвардейский р-он,с. Октябрьское, дом 15,кв. 9;

Место работы, профессия: пенсионер

Время поступления в клинику: 17/02/12;

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:

Появление первых симптомов заболевания больной отметил утром 16/02/12, когда родные заметили некоторую скованность речи, неспособность сказать отдельные фразы. Утверждает, что с вечера никаких нарушений не было, и до этого жалоб на плохое самочувствие не имел.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Родился в срок. Рос и развивался нормально. После окончания школы и училища служил в армии. После армии работал энергообеспечении. Имел нормальные условия труда и быта. Наследственность и семейный анамнез не отягощен.

В 1973 году перенес операцию по поводу разрыва мышц голени. Страдает артериальной гипертензией. Привычные интоксикации, курение отрицает. Алкоголь принимает в умеренных количествах.

ОБЪЕКТИВЕНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Общее состояние больного:

положение в постели активное;

рост 175 см;

питание полноценное;

телосложение –нормостеник;

особенности строения тела и аномалии развития – отсутствуют;

кожные покровы – бледно –розового цвета, теплая на ощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет;

видимые слизистые - розовые, чистые;

Выраженность ПЖК - нормальная, распределена равномерно, отеков нет.;

лимфатические узлы: не пальпируются;

Внутренние органы:

Органы сердечно сосудистой системы - область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствуе, верхушечный толчок не виден.

Органы дыхания - грудная клетка нормостенической формы, западений, выбуханий нет, дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту;

Органы пищеварения - живот округлой формы, симметричный, не вздут.

Органы мочеполовой системы – Мочеиспускание безболезненное, неучащенное.

Температура тела – 36,70;

АД- 140/90;

Пульс -80;

Неврологический статус

Общемозговые и менингеальные симптомы: головных болей, тошноты, рвоты нет, Соски зрительных нервов не застойны, субъективно больной ощущает небольшое головокружение. Регидность мышц затылка отсутствует, Симптом Кернинга, Брудзинского (верхний, средний и нижний) – отрицательны.

Черепно –мозговые нервы.

1 пара(обонятельный нерв) - обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.

2 пара(зрительный нерв) - острота зрения снижена(дальнозоркость OD=+2.0 OS=+2.0), ограничения или выпадения полей зрения нет, цветоощущение сохранено, глазное дно: гипертонический ангиосклероз.



3,4,6 пары(глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы) - форма и величина зрачков равномерно нормальные, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет сохранена S=D

5 пара(тройничный нерв) - поверхностная и глубокая чувствительность на лице в норме, точки Валле безболезненны, корнеальный и конъюктивальный рефлексы сохранены.

7 пара(лицевой нерв) - наморщивание лба, зажмуривание глаз нормальные, сглажена правая носогубная складка.

8 пара(слуховой нерв) - пробы Вебера и Швабаха отрицательные, острота слуха в норме, нистагма и головокружений нет.

9, 10 пара(языкоглоточный и блуждающий нервы) - глотание безболезненное, голосообразование нарушено, глоточный abs

11 пара(добавочный нерв) - повороты головы в стороны и вниз без затруденний.

12 пара(подъязычный нерв) - язык по средней линии, атрофии мышц языка нет.

Двигательная сфера

Положение туловища и конечностей нормальное, атрофии мышц и фибриллярные поддергивания отсутствуют.

Активные движения конечностей совершаются в полном объеме. Пассивные движения и тонус мышц конечностей в норме. Сила мышц – 3 балла. Синкинезии отсутствуют.

Мозжечкове симптомы: пальце носовая и колено пяточная проба соответствуют норме, нистагм, адиадохокинез, скандированная речь, асинергия и дисметрия отсутствуют. В позе Ромберга не устойчив.

Гиперкинезы : наблюдается дрожание правой руки.

Походка: нормальная.

Рефлексы:брюшные рефлексы живота равномерные.Патологических рефлексов нет.

Сухожильные рефлексы с рук равномерные.Наблюдается дрожание кистей рук.

Чувствительная сфера:Поверхностная чувствительность не изменена

Глубокая чувствительнось не изменена.Стереогноз не нарушен, двумерно-пространственное чувство не нарушено.

Симптомов натяжения нет.Болезненности при давлении на мышци и нервыные стволы отсутствует.

Исследование высших корковых функций:сознание помрачённое,ориентриуется в пространстве и времени.Речевые расстройства-моторная афазия.

Вегетативная нервная система:бледность,общий гипергидроз.потоотделение умеренное.отёки отсутствуют.

Тазовые органы:мочеиспускание и акт дефекации не нарушены.

Дополнительные методы исследования:

Результаты обследования.

1. Общий анализ крови:

Гемоглобин 125,8-г/л
Эритроциты 4,6*1012 л
Цветовой показатель 0,8
Лейкоциты 13,2·109 л
Нейтрофилы  
палочкоядерные сегментоядерные эозинофилы лимфоциты моноциты 3% 25 % 2 % 59% 9%
СОЭ 7 мм/час

 

2. Общий анализ мочи: Суточное количество

Относительная плотность мочи

Цвет

соломенно-желтый, прозрачный

Реакция (рН)

Белок

отсутствует

Сахар, ацетон, кетоновые тела, уробилиновые тела, билирубин, аммиак, гемоглобин

отсутствуют

Переходный эпителий

незначительное количество

Плоский эпителий2 в поле зрения

Почечный эпителий

отсутствует

 

Эритроциты

0-1 в поле зрения

Лейкоциты

3 в поле зрения

Цилиндры

отсутствуют

Слизь

незначительное количество

Бактерии

отсутствуют

3. ЭКГ: ритм синусовый .ЧСС 68 ударов в минуту.отклонение оси сердца влево.

4. МРТ признаки очагового изменения в левом полушарии головного мозга,вероятно ишемический инсульт левой средней мозговой артерии.

Предварительный диагноз:На основании жалоб больного и физикальных методов обследования предварительный диагноз ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии

Дифференциальный диагноз:

Окончательный диагноз:

На основании жалоб больного,физикальных обследований,дополнительных методов исследований,подтвердили предварительный диагноз.( ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии.

Этиология

атеросклероз и тромбообразование, кардиогенная эмболия, гемодинамические ишемические нарушения мозгового кровообращения могут возникнуть при стенозе прецеребральных (чаще всего при стенозе сонных артерий) и (или) церебральных артерий, когда артериальное давление падает ниже нижней границы ауторегуляции мозгового кровообращения, редкая сосудистая патология: болезнь Такаясу, Мойамойа, инфекционные артерииты, пожилой и старческий возраст

артериальную гипертензию — повышение диастолического артериального давления на 7,5 мм рт. ст. увеличивает риск инсульта почти в 2 раза

гиперхолестеринемию

атеросклероз церебральных и прецеребральных (сонных и позвоночных) артерий

курение

заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и др.)

сахарный диабет

 

 

Патогенез

Независимо от причины, вызвавшей локальную ишемию мозга, развивается каскад патобиохимических изменений, приводящих к необратимому повреждению нервной ткани по механизмам некроза и апоптоза. При локальной ишемии мозга вокруг участка с необратимыми изменениями формируется зона, кровоснабжение которой ниже уровня, необходимого для нормального функционирования, но выше критического порога необратимых изменений — «ишемическая полутень» или «пенумбра» (англ. penumbra). В этой зоне морфологические изменения отсутствуют. Гибель клеток в области пенумбры приводит к расширению зоны инфаркта. Однако эти клетки в течение определённого времени могут сохранять свою жизнеспособность. Окончательное формирование зоны инфаркта завершается через 48 — 56 часов.

Продолжительность «терапевтического окна» — периода, в течение которого возможно восстановление функции нейронов в области «ишемической полутени» — точно не установлено. Хотя для большинства клеток это время ограничено 3 — 6 часами, не исключено, что способность к восстановлению сохраняется в течение нескольких суток.

Патологическая анатомия

Морфологические изменения при транзиторной ишемической атаке головного мозга проявляются сосудистыми расстройствами (спазм артериол, плазматическое просачивание их стенок, периваскулярный отёк и единичные небольшие геморрагии), а также появлением очагов изменённой мозговой ткани (отёк, дистрофические изменения групп клеток). Эти изменения обратимы

Лечение мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации — санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости — проведение ИВЛ.

регуляция функции сердечно-сосудистой системы: поддержание артериального давления на 10 % выше цифр, к которым адаптирован пациент; антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца; при ишемической болезни сердца назначаются антиангинальные препараты (нитраты); препараты, улучшающие насосную функцию миокарда — сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.

контроль и поддержание гомеостаза, включая биохимические константы, водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.

нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений — начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при различных подтипах ОНМК).

мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга

мероприятия по профилактике и лечению осложнений

симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др

Специфическая терапия

восстановление кровообращения в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия)

поддержание метаболизма ткани мозга, её защиту от структурных повреждений (нейропротекция).

Основные методы рециркуляции:

восстановление и поддержание системной гемодинамики

медикаментозный тромболизис

гемангиокоррекция (нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки)

хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.

 

Основные методы нейропротекции:

восстановление и поддержание гомеостаза нервной ткани

медикаметозная защита мозга

немедикаментозные методы (гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия).

 

Восстановление кровообращения и поддержание метаболизма ткани мозга требуют проведение лечебных мероприятий направленных на борьбу с отёком мозга. Противоотечная терапия при ишемических инсультах включает:

назначение осмотических диуретиков

гипервентиляцию

нейропротекторы и поддержание гомеостаза нервной ткани оказывают противоотёчное действие

Тромболитическая терапия тканевого активатора плазминогена (в дозе 0,9 мг/кг, максимум 90 мг; 10 % вводится внутривенно струйно в течение 1 минуты, а 90 % — внутривенно капельно в течение часа) в первые 3 часа после появления первых симптомов заболевания и нецелесообразна при более длительном анамнезе. После 3 и до 6 часов от появления симптомов инсульта показан только интраартериальный тромболизис тканевым активатором плазминогена.

АнтиагрегантыПрименяются ацетилсалициловая кислота по 75—300 мг/сут или клопидогрель по 75 мг/сут.

Ноотропы начинают назначать в первые часы инсульта (в период «терапевтического окна»). Церебролизин рекомендуют в больших дозах (20—50 мл/сут), вводимых 1 или 2 раза на 100—200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (в течение 60—90 мин) на протяжении 10—15 дней. Пирацетам используют в дозе 4—12 г/сут

Антагонисты кальция Нимодипин (нимотоп) вводят в дозе 4—10 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 7—10 дней, после этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30—60 мг 3—4 раза в сутки. Рекомендуется использование и других антагонистов ионов кальция.

Гемодилюция и улучшение реологических свойств крови

С целью гемодилюции могут быть использованы реополиглюкин или другие инфузионные растворы по 200—400 мл внутривенно капельно 1—2 раза в день в течение 5—7 дней. Для улучшения реологических свойств крови применяют пентоксифиллин по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 5—7 дней, а затем (или с начала лечения) внутрь по 100—200 мг 3—4 раза в сутки. Эффективность этой терапии дискутабельна

 

Согласно данным кохрейновского сообщества статистически достоверные данные об эффективности этих видов лечения отсутствуют

Гипербарическая оксигенация является методом лечения при котором больной в специальной камере дышит чистым кислородом. Предполагается, что при этом происходит насыщение крови кислородом и увеличение его поступления в ишемизированную ткань мозга.

Профилактика

Использованная литература

Исмагилов М.Ф. Ишемический мозговой инсульт: терминология, эпидемиология, принципы диагностики, патогенетические подтипы, терапия острого периода заболевания

А. Суслина, Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов — Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение

Г.А. Акимов, М.М. Одинак- диагностика нервных болезней

Віничук С.М., Прокопів М.М.-Острый ишемический инсульт

 





sdamzavas.net - 2017 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...