Главная Обратная связь

Дисциплины:






Клінічні ознаки РЩЗ



Рак щитоподібної залози

У жінок захворюваність на РЩЗ зростає, починаючи з вікової групи 25-29 років, і досягає найвищих показників (13,5/ 100000) у віці 50-54 роки. Серед чоловічого населення захворюваність найвища у віковому інтервалі 60-74 роки (4,5/ 100000).

Етіологія та фактори ризику

  1. Іонізуюче випромінювання (малі дози, особливо в дитячому віці) є фактором ризику для розвитку РЩЗ (папілярної форми). Латентний період між радіаційним опроміненням шиї і появою РЩЗ становить у середньому 20-25 років (від 5 до 50 років).
  2. В ендемічних регіонах йодного дефіциту спостерігається переважання в структурі захворюваності фолікулярного раку над папілярним й частше трапляється анапластичний рак ЩЗ.
  3. 80 % пацієнтів з анапластичним РЩЗ мають в анамнезі вузловий зоб.
  4. Генетичні фактори спричиняють розвиток трьох спадкових форм медулярного раку ЩЗ: сімейної медулярної карциноми (аутосомно-домінантне успадкування, дефект 10-ї хромосоми), медулярного раку в складі множинної ендокринної неоплазії 2А типу (MEN-2A: РЩЗ, білатеральна феохромоцитома, гіперпаратироїдизм) і 2В типів (MEN-2B: РЩЗ, феохромоцитома, синдром Марфана, множинні гангліоневроми на слизових ротової порожнини). Ці синдроми асоціюються з вродженими мутаціями RET-протоонкогена.
  5. Гіперпродукція ТТГ підвищує ризик розвитку РЩЗ (спостерігається у пацієнтів із вродженою аномалією синтезу тироїдних гормонів).

За гістологічною структурою розрізняють

Папілярний. Це найчастіший вид злоякісної пухлини ЩЗ, який здебільшого виявляється як поодинокий щільний вузол на тлі нормальної чи дифузно збільшеної ЩЗ. При багатовузловому зобі раковий вузол виділяється значною щільністю і розмірами. Регіонарні шийні лімфатичні вузли часто збільшені й ущільнені. У 10 % дітей при малих розмірах пухлини збільшення лімфатичних залоз шиї може бути єдиною ознакою папілярного раку.

Папілярний рак характеризується найбільш доброякісним перебігом порівняно з іншими видами раку ЩЗ через повільний його розвиток і значно меншу частоту метастазування в інші органи. Метастазування зазвичай відбувається лімфатичними шляхами у капсулу і регіонарні лімфатичні вузли. Метастази частіше виявляють у легенях і рідше — у кістках.

Макроскопічно папілярний рак являє собою невеликі округлої форми щільні вогнища тканин білого чи сірого кольорів без капсули. У деяких випадках пухлина може поширюватися на всю залозу. Іноді розміри пухлини такі малі, що її виявляють лише при мікроскопічних дослідженнях.

Мікроскопічно пухлина складається з окремих чи багатьох шарів стовпчастого епітелію, що утворює характерні папілярні (сосочкові) структури, і кістозних порожнин, заповнених колоїдом чи кров’ю. Мітози у клітинах трапляються рідко.



Поряд із ознаками папілярного раку у пухлинах нерідко виявляють ділянки фолікулярного раку. Папілярний рак не має гормональної активності.

 

- Фолікулярний рак (фолікулярна карцинома). Вогнища фолікулярного раку мають м’яку консистенцію. За кольором вони не відрізняються від тканини ЩЗ і являють собою вузли різних розмірів, обмежені капсулою, їх важко відрізнити від доброякісної аденоми. Іноді у тканині ЩЗ виникають множинні вогнища раку на тлі ДТЗ (особливо після впливу променевої радіації).

Тканина пухлини — це фолікулярні й трабекулярні структури. Фолікули можуть бути як дрібними, так і нормальними, що містять колоїд. Ступінь злоякісності визначається проростанням капсули й інвазією в кровоносні судини. Фолікулярний рак розвивається повільно. При повністю інкапсульованій пухлині або з мінімальною інвазією у капсулу тривалість життя досягає 10 років у 85 % пацієнтів, а при частково інкапсульованій пухлині зі значним її проростанням у навколишні тканини ЩЗ — у 50 % хворих.

Фолікулярний рак може поширюватися лімфатичними шляхами у регіонарні шийні вузли і гематогенно. В останньому випадку метастази виявляють частіше в легенях, кістках, печінці.

Фолікулярний рак характеризується більш злоякісним перебігом порівняно з папілярним і на відміну від нього має гормональну активність. Пухлинні вузли здатні нагромаджувати радіоактивний йод і при скануванні мають вигляд «теплих» або «гарячих». При виявленні метастазів застосовується лікування радіоактивним йодом.

Варіантом фолікулярного раку є карцинома, що складається з клітин Гюртля.

- Медулярний рак (медулярна карцинома). Медулярний рак розвивається з С­клітин, які у здорових людей секретують гормон кальцитонін. Тому ракова пухлина є гормонально активною і продукує кальцитонін, рівень якого в крові підвищується. У деяких випадках пухлина здатна секретувати й інші пептидні гормони (простагландини, гістамін, серотонін, АКТГ тощо). Така пухлина, що продукує не властиві їй гормони, відома під назвою апудома.

Участь спадкового фактора у розвитку медулярного раку призводить до необхідності обстеження найближчих родичів на вміст у крові кальцитоніну, підвищення якого може бути маркером початку гіперплазії С­клітин і злоякісного процесу.

Мікроскопічно пухлина рідко інкапсульована, білувато­сірого кольору, її важко відрізнити від папілярного раку. Клітини дрібні, округлі чи веретеноподібні. У пухлині визначається амілоїд, що містить ланцюжки кальцитоніну.

Пухлина часто проникає у тканину ЩЗ, інфільтрує її капсулу, проростає у стінки судин, що оточують тканини (м’язи, трахею). Характерне як лімфогенне, так і гематогенне метастазування (шийні лімфатичні вузли, легені, кістки, внутрішні органи).

- Недиференційований (анапластичний) рак. Пухлина дуже агресивна, відрізняється швидким ростом, захоплюючи всю ЩЗ, і проростає в оточуючі її тканини (м’язи, нерви, шкіру, гортань, стравохід). При ковтанні зазвичай ЩЗ не зміщується. Пухлина не має гормональної активності. Мікроскопічно виявляють клітини з частими мітозами (ознака високої злоякісності). Це можуть бути багатоядерні гігантські клітини, веретеноподібні чи дрібні. Характерне гематогенне метастазування у легені, кістки і внутрішні органи.

Швидкий ріст пухлини може призвести до дисфагії, парезу голосових зв’язок, стравохідно­трахейних нориць, кровотеч.

 

Найчастше зустрічається папілярний рак (50 %), який розвивається з фолікулярних клітин і в більшості випадків росте в одній із часток залози. Метастазує переважно лімфогенним шляхом. До 40 % пацієнтів на момент діагностики мають регіонарні лімфогенні метастази, у 10 % визначається метастатичне ураження легень. Цей морфологічний варіант РЩЗ прогностично є найбільш сприятливий.

У підлітків, юнаків і, особливо, в осіб старшої вікової групи під час УЗ-дослідження ЩЗ досить часто виявляють непальпабельні (< 1 см) пухлини. У більшості випадків це так звані папілярні мікрокарциноми, які піддаються лікуванню і не впливають на тривалість життя цих людей. Однак серед морфологічних варіантів папілярного раку є й такі, що мають несприятливий прогноз (висококлітинна, острівкова, склеротична карциноми).

Фолікулярн акарцинома (30 %) трапляється в людей старшого віку. Вона має властивість акумулювати радіоактивний йод, метастазувати гематогенним шляхом (легені, кістки). Прогноз дещо гірший порівняно з папілярним раком.

Карцинома Гюртля (Hurthle) є варіантом фолікулярного раку (з В-клітин щитоподібної залози). Папілярний і фолікулярний раки відносяться до диференційованих пухлин (виникають із фолікулярних А-клітин). Тироглобулін, що в нормі синтезується в клітинах фолікулярного епітелію, наявний у диференційованих карциномах, рідко в анапластичних і зовсім відсутній у медулярних.

Медулярна карцинома(5-10 %) розвивається з парафолікулярних С-клітин, які продукують кальцитонін.

Розрізняють:

а) спорадичний рак (80 % медулярних карцином). Клінічно він проявляється солітарним вузлом у щитоподібній залозі, метастазує лімфогенним та гематогенним шляхом, ураження шийних і медіастинальних лімфовузлів знаходять у половини пацієнтів, віддалені метастази в легені, печінку, кістки, надниркові залози з’являються пізніше, для прогресуючої карциноми характерна діарея (що пов’язана з секрецією кальцитоніну);

б) сімейний (спадковий) рак складає близько 20 % медулярних карцином, для нього притаманне білатеральне і мультифокальне ураження ЩЗ з вогнищами амілоїдозу. Анапластична (недиференційована) карцинома (5 %) трапляється в пацієнтів старшого віку (> 60 років) і характеризується агресивним перебігом, швидкою інвазією навколишніх тканин та лімфоваскулярним метастазуванням.

Клінічні ознаки РЩЗ

На початку розвиток злоякісного процесу проходить асимптоматично. Поява солітарного вузла в товщі ЩЗ - основна ознака папілярної і фолікулярної карцином.

При фізикальному обстеженні найчастше виявляють одинокий щільний вузол, в інших випадках декілька вузлів (мультифокальний ріст) або дифузне збільшення ЩЗ.

Пальпаторно диференціювати доброякісний чи злоякісний ріст практично неможливо. Пухлина розміром до 1 см, як правило, не пальпується. Інколи першою ознакою є метастатичне ураження шийних лімфовузлів.

Симптоми здавлення появляются, коли залоза значно збільшується в розмірах. Голос змінюється при проростанні пухлини в гортань чи ураженні поворотного нерва. Швидкий ріст, проростання в навколишні тканини, болючість, дисфагія, охриплість - характерні ознаки анапластичної карциноми.

Аберантний (прихований) рак - це особлива форма РЩЗ, яка проявляється симптомами лімфогенного і гематогенного метастазування при відсутності клінічних змін у самій щитоподібній залозі. При цьому діагностуються метастатично уражені шийні, загруднинні або паратрахеальні лімфатичні вузли, а в деяких випадках першими ознаками хвороби є метастази в легені або кістки. І лише при цитологічному дослідженні пункційного матеріалу (наприклад, з метастатичних лімфовузлів) можна виявити характерні ознаки раку ЩЗ й потім вже провести детальне обстеження (УЗД, сканування) самої залози для виявлення в ній первинного вогнища злоякісного росту.

Діагностика

  1. УЗД (7,5 МГц) визначає розміри залози, наявність кістозного чи солідного утворів та їх кількість, однак не вказує достовірних критеріїв злоякісного процесу. До непрямих ознак злоякісного росту відносяться: нечіткі контури вузла, солідний характер, неоднорідна ехогенність.
  2. Сцинтиграфія з тиротропними радіофармпрепаратами (радіо-йодом J-131 або технецієм-пертехнетатом Тс-99m) виявляє так звані “холодні” вузли в більшості випадків (90 %) як при доброякісних, так і при злоякісних пухлинах. Медулярна і анапластична карциноми не акумулюють радіоактивний йод, а папілярний і фолікулярний раки поглинають його в незначній кількості. І лише в 10 % випадків “холодний” вузол підтверджує своє злоякісне походження. При сцинтиграфії з пухлинотропним радіофармпрепаратом (Тс99m-МІБІ) у більшості випадків (80 %) папілярного раку виявляють “гарячі” вузли.
  3. Пункційна аспіраційна (тонкоголкова) біопсія новоутворень ЩЗ (під контролем УЗД при пухлинах < 1-1,5 см) з цитологічним дослідженням біопсійного матеріалу приблизно на 80 % дозволяє встановити вірний діагноз. Слід зауважити, що при цитологічному дослідженні неможливо діагностувати фолікулярну карциному (вона визначається лише гістологічно).
  4. Лaрингоскопія.
  5. КТ органів шиї, грудної порожнини.
  6. Рентгенографія ОГП, сцинтиграфія кісток скелета (при необхідності).
  7. УЗД органів черевної порожнини (печінка; надниркові залози: феохромоцитома у випадках MEN-2A, MEN-2B синдромів).
  8. Визначення в крові рівня кальцитоніну (специфічний маркер для медулярного раку ЩЗ).
  9. Вміст тироглобуліну в крові збільшується лише у пацієнтів із диференційованими карциномами. Однак це не є основним критерієм злоякісного росту.
  10. Допплерографія судин шиї при масивному метастатичному ураженні лімфовузлів.
  11. Генетичне тестування у випадках сімейної медулярної карциноми.
  12. Субопераційні морфологічні дослідження (цитологічні, гістологічні).

TNM класифікація раків щитоподібної залози (UICC, 2002)

T - первинна пухлина

Тх - первинна пухлина не може бути визначеною

Т0 - немає доказів первинної пухлини

Т1 - пухлина розміром до 2 см у межах тканини залози

Т2 - розмір пухлини 2-4 см у межах залози

Т3 - пухлина розміром понад 4 см у межах залози або пухлина будь-яких розмірів із мінімальним екстрака-псулярним поширенням (в груднино-щитоподібний м’яз або в перикапсулярну клітковину)

Т4а - пухлина виходить за межі капсули і проростає в підшкірну жирову клітковину, гортань, трахею, стравохід, поворотний гортанний нерв

Т4b - пухлина проростає в превертебральну фасцію, медіастинальні судини або замуровує сонну артерію

Т4а* (лише для анапластиної карциноми) - пухлина будь-яких розмірів у межах залози

Т4b* (лише для анапластиної карциноми) - пухлина будь-яких розмірів із поширенням за межі капсули залози

N - регіонарні лімфатичні вузли:

Nх - лімфовузли не можуть бути оцінені на предмет метастазів

N0 - немає метастазів

N1 - метастази в регіонарні лімфовузли

N1а - метастази в пре- і паратрахеальні лімфатичні вузли (рівень VI), включаючи преларингеальні і лімфовузли в ділянці перешийка ЩЗ

N1b - метастази в інші унілатеральні, білатеральні чи контралатеральні лімфовузли шиї або в лімфовузли вер-хнього середостіння

М-віддалені метастази:

Мх - метастази не можуть бути визначені

М0 - немає метастазів

М1 - є віддалені метастази.

Лікування

Хірургічні методи

  1. Папілярна і фолікулярна карциноми: - екстрафасціальна гемітироїдектомія з резекцією перешийка ЩЗ (мікрокарциноми, папілярний та змшаний папілярно-фолікулярний раки І-ІІ стадії, Т1-2N0M0) - субтотальна екстрафасціальна струмектомія, - екстрафасціальна струмектомія.

Геміструмектомію рекомендують пацієнтам із низьким ступенем ризику.

Субтотальну струмектомію з післяопераційною радіойодтерапією рекомендують у випадках середнього ступеня ризику. Струмектомія (з субопераційною ревізією лімфовузлів шиї) виконується у пацієнтів із високим ступенем ризику. Шийна лімфаденектомія здійснюється при пальпаторно збільшених лімфовузлах або при верифікації метастазів після біопсії “сторожового” лімфатичного вузла.

Карцинома Гюртля: у випадках великої інвазивної пухлини рекомендують струмектомію. При невеликій пухлині - геміструмектомію з резекцією перешийка.

Медулярна карцинома: тироїдектомія з центральною шийною дисекцією (видалення клітковини від під’язикової кістки і вздовж трахеї) та лімфаденектомією на боці ураження. Паращитоподібні залози, що, як правило, видаляються під час централь ної шийної дисекції, трансплантуються в товщу кивального м’яза.

Анапластична карцинома: тироїдектомія

Трахеостома часто необхідна у зв’язку з проростанням пухлини в трахею і гортань. Призначається замісна гормональна терапія L-тироксином 0,2-0,4 мг/день. Захворювання відноситься до IV стадії, і більшість пацієнтів помирає в межах 6-8 місяців з моменту діагностики.

Радіойодтерапія

Застосовується в двох режимах:

  1. Післяопераційному: з метою абляції залишків нормальної залози у пацієнтів із високим ризиком розвитку рецидивів. На 4-6-й тиждень після операції визначають рівень ТСГ (тироїдстимулюючого гормону). Як правило, рівень ТСГ стано-вить > 50 мМО/мл (гіпотироїдизм) після субтотальної або тотальної струмектомії. Післяопераційне сканування може виявити залишкові острівці ЩЗ. У таких випадках призначається 75-100 мкКи J131, який протягом 6 місяців знищує залишки залози. Після появи симптомів гіпотироїдизму призначається замісна гормонотерапія тироксином.
  2. Для лікування РЩЗ: - у випадках часткового видалення пухлини або наявності метастазів у лімфовузли призначається 150 мкКи J131; - при наявності метастазів у легені або кістки призначають 200 мкКи J131.

Після радіойодтерапії пацієнти отримують замісну гормонотерапію (L-Thyroxine) під контролем рівня ТСГ.

Радіойодтерапія призначається при диференційованих карциномах. У пацієнтів з медулярним та анапластичним раком чи карциномою Гюртля терапія J131 неефективна.

Побічні ефекти та ускладненнярадіойодтерапії





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...