Главная Обратная связь

Дисциплины:






Хирургическое лечение



При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосуставных тканей, особенно при изъязвлении тканей и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим путем, так как они не рассасываются при применении антиподарических средств и могут значительно ограничивать функцию cустава. При наличии значительных разрушений хряща и эпифизом, инвалидизирующих больного, производятся восстановительные хирургические операции (артропластика и др.).

Прогноз

Прогноз подагры в большинстве случаев благоприятен, особенно при своевременном распознавании и рациональной терапии. Наиболее прогностически неблагоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет), стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 ммоль/л (10 мг%), стойкая гиперурикозурия, превышающая 1100 мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Генерализованный остеартроз. Определение. Этиология и патогенез. Клиника.

Остеоартроз (ОА) - дегенеративнодистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов. что приводит к деформации суставов. Проявления небольшого реактивного синовита являются вторичными по отношению к дегенеративным изменениям хряща. Вот почему термин «остеоартрит», предложенный в 1907 г. Гарродом (Garrod) и используемый иногда за рубежом, является неверным, так как не отражает сущности этого заболевания.

Остеоартроз относится к числу наиболее древних заболеваний человека и животных. При палеонтологических исследованиях изменения костного скелета типа остеоартроза находили у людей, живших еще в каменном веке.

  • Классификация

ОА принято разделять на первичные (у 40- 50 %) и вторичные (у 50-60 %). Под первичным, или генуинным, понимают такой артроз, при котором дегенеративный процесс развивается на здоровом до этого суставном хряще, например, под влиянием чрезмерной функциональной перегрузки. Вторичный артроз - это дегенерация предварительно уже измененного суставного хряща после травмы, внутрисуставных переломов, артрита, остеонекроза, метаболических, нервных, эндокринных и сосудистых нарушений, изменяющих физикохимические свойства хряща или конгруэнтность суставных поверхностей.

Этиология

Основной причиной развития ОА является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями сопротивляться этой нагрузке, что в конце концов приводит к дегенерации и деструкции хряща. Подобная ситуация создается прежде всего при наличии механической перегрузки, например, при тяжелой физической работе с часто повторяющимися стереотипными движениями, нагружающими одни и те же суставы (артроз плеча у кузнеца, лучезапястного сустава у маляра, суставов позвоночника у грузчика), или чрезмерных занятиях спортом (артроз коленных суставов у бегунов, футболистов), при выраженном ожирении и др.



Другая группа причин, ведущих к перегрузке хряща, - нарушение нормальной конгруэнтности суставных поверхностей здорового хряща. В результате происходит неравномерное распределение нагрузки по всей поверхности хряща, причем основная нагрузка падает на небольшую площадь в месте наибольшего сближения суставных поверхностей. В этом месте хрящ быстро дегенерирует. В ряде случаев нагрузка остается нормальной, но значительно изменяются физикохимические свойства хряща, что делает его менее устойчивым к обычной нагрузке. К этому приводят: многочисленные причины первичного изменения суставного хряща - травма или контузия, изменение кости - нарушение субхондрального кровообращения, изменения, возникающие со стороны синовиальной оболочки, различные артриты (инфекционные и неинфекционные), гемартроз, метаболические нарушения (подагра, охроноз, пирофосфатная артропатия, гемохроматоз и др.), нарушения эндокринной и нервной систем (диабет, акромегалия и др.), наследственный фактор.

В настоящее время известны следующие этиологические факторы ОА:

  • дисплазии, приводящие к уменьшению конгруэнтности суставных поверхностей;
  • нарушение статики - смещение оси тела, гиперподвижность;
  • функциональная перегрузка, ведущая к микротравматизации хряща;
  • травма сустава - внутрисуставной перелом, вывих, контузия;
  • инфекционный артрит острый или хронический (септический, туберкулезный и т.д.);
  • неспецифическое воспаление сустава (ревматоидный артрит и др.);
  • хронический гемартроз (гемофилия, ангиома);
  • ишемия кости и остеонекроз;
  • остеодистрофия (болезнь Педжета);
  • нарушение метаболизма-хондрокальциноз, подагра, охроноз, гемохроматоз и др.;
  • нервные нарушения - с потерей чувствительности (нейротрофическая артропатия);
  • эндокринные нарушения (акромегалия и др.);
  • наследственность.

Таким образом, артроз является мультифакториальным заболеванием.

Патогенез

Для выполнения хрящом своей нормальной функции необходимы оптимальные условия: механические - нормальная конгруэнтность суставных поверхностей и биологические - нормальные эластичность и прочность хряща. Известно, что неконгруэнтность суставных поверхностей (вследствие нарушений статики, дисплазий и т.д.) ведет к неравномерному распределению нагрузки на хрящ и дегенерации его в наиболее нагруженных участках. Очень частой причиной неконгруэнтности является также недостаточность функции мышечносвязочного аппарата, которая, по Р. Otte, развивается вследствие:

  • недостаточности мышечной силы, необходимой для создания противотяги с целью компенсации неконгруэнтности;
  • несогласованности работы мышц бедра и голени;
  • уменьшения функции и силы мышечных моторных единиц у пожилых больных.

Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща связаны с нарушением его метаболизма и последующей дегенерацией, причины которых недостаточно изучены.

Установлено, что в основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов (белковополисахаридных комплексов) основного вещества хряща, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети.

Содержание протеогликанов в артрозном хряще уменьшается главным образом за счет хондроитинсульфата. Наряду с этим показано, что наступает уменьшение молекулы протеогликанов. Вместо крупномолекулярных агрегатов протеогликанов они находятся в артрозном хряще в виде мелких мономеров или субъединиц, которые, являясь более легкими, могут легко уходить из матрикса хряща. Эти изменения протеогликанов, наблюдаемые уже в ранней стадии ОА, сочетаются с увеличением содержания воды в хряще. По предположению J. Mankin , последнее объясняется тем, что вследствие изменения своей структуры протеогликаны хотя и способны поглощать воду, но не способны ее прочно удерживать. Избыточная вода поглощается коллагеном, он набухает и разволокняется. Эти изменения являются достаточными, чтобы обусловить понижение резистентности хряща.

КЛИНИКА.

· Боль в суставах, возникающая при движении или к концу дня, проходящая или ослабевающая после периода покоя. - Утренняя скованность, но длящиеся не более 30 минут и быстро исчезающая после нескольких движений в суставе. - Скованность в течение дня после периодов неподвижности суставов.

· Хруст в суставах при движении.

· Увеличение размеров суставов за счет костных разрастаний.

· Усиление боли по мере пргрессирования заболевания. Боль не проходит после отдыха и появляется в ночные часы.

· Ограничение объема движений в суставе.


Остеоартроз не сопровождается общими симптомами и изменениями лабораторных данных. На рентгенограммах появляются характерные признаки заболевания.

Полиостеоартроз (артрозная болезнь) в настоящее время частый вариант остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. Полиостеоартроз может быть первичным и вторичным. Вторичный Полиостеоартроз возникает главным образом у больных, имеющих метаболические полиартриты - подагру, пирофосфатную артропатию, охроноз и др.

Первичный полиостеоартроз был описан английскими учеными J. Kellgren и R. Moore под названием «генерализованный остеоартроз». Это заболевание, кроме того, часто именуется как «болезнь Келлгрена», или «артрозная болезнь».

В основе полиостеоартроза лежит генерализованная хондропатия со снижением резистенции хряща к давлению и слабость связочномышечного аппарата, связанная с деградацией протеогликанов. Возникновение полиостеоартроза связывают прежде всего с генетическими особенностями, так как заболевание часто имеет семейную агрегацию, хотя характер наследования остается неясным. Болеют преимущественно женщины в период менопаузы (85 %), что свидетельствует и о роли эндокринного фактора.

Развивающаяся множественная хондропатия долго остается латентной, если функциональная нагрузка невелика. При относительной перегрузке хряща развивается Полиостеоартроз, чему способствует недостаточность функции связок и сухожилий, обусловливающая неустойчивость сустава и нарушение статики.

Изменение механической резистентности межпозвонкового хряща к нагрузке ведет к дегенеративным изменениям студенистого ядра, растрескиванию фиброзного кольца и развитию дископатии. Эта же причина приводит к множественному поражению сухожилий, главным образом в местах их прикрепления к кости.

Клиническая картина артрозной болезни складывается из генерализованного артроза суставов, конечностей, дископатии и множественной тендопатии. Поражение суставов обычно двустороннее и симметричное, при этом страдают в первую очередь наиболее нагруженные суставы ног: коленные и тазобедренные, а также дистальные межфаланговые суставы, где формируются геберденовские узелки. Реже поражаются суставы большого пальца стопы и кисти и голеностопные суставы. Остальные суставы поражаются редко, хотя на рентгенограмме можно также

обнаружить небольшие изменения артрозного характера. У 64 % больных в начале болезни наблюдается одновременно поражение многих суставов. У 75 %, по данным A. RubenDuval и J. Villiaumey, одновременно имеется остеохондроз позвоночника и спондилез преимущественно шейного и поясничного отделов. Наряду с этим наблюдаются различные периартриты: плечелопаточный периартрит, стилоидит, эпикондилит, трохантерит, а также тендовагиниты. Может иметь место синдром карпального канала с соответствующей симптоматикой.

Таким образом, при артрозной болезни имеет место системное дегенеративное поражение опорнодвигательного аппарата (за исключением костей). Основываясь на этом, А. RubenDuval и J. Villiaumey считают даже, что артрозная болезнь имеет прави на нозологическую автономию. Однако, учитывая одинаковые патогенетические механизмы развития патологического процесса при обычном (не системном) остеоартрозе и артрозной болезни, идентичные морфологические, рентгенологические и клинические признаки, следует, повидимому, рассматривать артрозную болезнь как один из вариантов остеоартроза.





sdamzavas.net - 2017 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...