Главная Обратная связь

Дисциплины:






Эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания эпидемиологиялық (эпидемиологический) №____________

 

1. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного) ________________________________ ______________________________________________________________________________________________
2. Жынысы (Пол)___________________ науқас жергілікті (больной местный), сырттан келген (приезжий)
3. Туған күні (Дата рождения)____________________ толық жасы (число полных лет) _________________
4. Мекен-жайы (Домашний адрес)____________________________________
5. Жұмыс, оқу орны, мектепке дейiнгi балалар ұйымы (бұдан әрі - МБҰ) (Место работы, учебы, детской дошкольной организации (далее -ДДО)) ____________________________________________________________
6. Кәсібі (Род занятий) __________________________________________
7. Жұмыс, оқу орнына, БҰ-на соңғы рет барған күні (Дата последнего посещения места работы, учебы, ДО) ______________
8. Медициналық ұйымы (бұдан әрі -МҰ), шұғыл хабарламаның түскен күні, уақыты (Медицинская организация (далее-МО), дата, время поступления экстренного извещения ) ____________________________________________________________________________________________________________
9. Алғашқы диагноз (Первичный диагноз) ___________________________
10. Аурудың клиникалық белгілері (Клинические симптомы болезни) _______________________________________
11. Науқас анықталды (Больной выявлен): дәрігерге қаралғанда (при обращении), кәсіби тексеру кезінде (профессиональном обследовании), эпидемиологиялық көрсетімдері бойынша тексеру кезінде (обследовании по эпидемиологическим показаниям)
12. Эпидемиологиялық тексеру жүргізілу күні мен уақыты (Дата и время проведения эпидемиологического обследования) _____________________
13. Ауырған (Даты заболевания)_______________________ қаралған (обращения) ______________________ ауруханаға жатқызылған күндері (госпитализации)__________________________________________________
14. Жатқызылған орны (Место госпитализации) ______________________
15. Ауруханаға жатқызылмаған себебі (Не госпитализирован по причине) ____________________________________
16. Жазылған күні (немен аяқталды) (Дата выздоровления (исход)) __________________________________________
17. Науқасқа зертханалық зерттеулер жүргізілу күні және орны (Дата и место проведения больному лабораторных исследований):



Зерттеу түрлері Виды исследования Осы диагнозды растайтын тексеру нәтижелері (күні) Результаты обследования (даты), подтверждающие данный диагноз
Клиникалық Клинические
Биохимиялық Биохимические
Бактериологиялық Бактериологогические
Серологиялық Серологические
Вирусологиялық Вирусологические
Басқалары Другие

 

18. Ауырған адамның осы инфекцияға қарсы егілгендігі туралы мәлімет (күндерін көрсетіңіз) (Сведения о вакцинации заболевшего против данной инфекции (указать дни))
19. Иммундаудың жүргізілмеу себептері (Причины отсутствия иммунизации)

 

Инфекцияның көзі мен берілу факторларын іздеу
(Поиск источника и факторы передачи инфекции)

 

20. Жұқтырудың болжамды мерзімдері (Ориентировочные сроки заражения) (с)____________ бастап (по)__________________ дейін
21. Жұқтыру мүмкін орын мен оған ықпал еткен жағдайлар мен шарттар (Предполагаемое место заражения, обстоятельства и условия способствующие этому):

 

Жағдайлар Обстоятельства Мерзімі Сроки
Басқа елді мекенде болуы Нахождение в другом населенном пункте
Туыстарына, таныстарына баруы Посещение родственников, знакомых
Табиғат аясында демалуы Отдых в природных условиях
Сауықтыру ұйымында болуы Пребывание в оздоровительной организации
Стационарда болуы Нахождение в стационаре
Қан және оның препараттарын құю Переливание крови и ее препаратов
Медициналық іс-әрекеттер, қандай екендігін көрсетіңіз Медицинские манипуляции, указать какие
Жануарлармен, құстармен байланысы Общение с животными, птицами
Су құбырларында, канализацияда апат болуы Аварии на водопроводе, канализации
Басқалар (жазыңыз) Другие (вписать)

 

22. Жұқпаның көзі болып табылуы мүмкін адамдар (Лица, которые могли явиться источником инфекции)

 

Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество Қарым-қатынас сипаты Характер отношений Араласқан орны Место общения Тексеру нәтижесі Результат обследования
               
               

 

23. Жұқпаның ықтималды берілу факторлары туралы мәліметтер (Сведения о наиболее вероятных факторах передачи инфекции)

 

Болжамды берілу факторлары Предполагаемые факторы передачи Қолданған күні мен уақыты Дата и время употребления Дайындалған (қолданған) орны Место приготовления (употребления) Жұқтыруға ықпал еткен жағдайлар Обстоятельства, способствующие заражению
               

 

24. Жұқпа ошағында тұрғылықты жері бойынша жүргізілген шаралар (мекен-жайы) (Мероприятия в очаге по месту жительства (адрес)) __________________________________________________________

 

Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество Туған күні Дата рождения Туыстық жақындығы Степень родства Жұмыс орны Место работы Тексерілу күні Дата обследования Анықталған науқастар, бактерия тасымалдаушылар Выявлено больных, бактерио- носителей Егілгендер, фаг алғандар (күндері, препарат) Привито, профагировано (даты, препарат) Дезинфекциялау түрі, күні Тип дезинфек- ции, дата

 

25.Жұмыс, оқу орнындағы жұқпа ошағында жүргізілген шаралар (мекен-жайы) (Мероприятия в очаге по месту работы, учебы (адрес))

 

Ұжымның атауы Наименование коллектива Қарым- қатынаста болғандар саны Число контактных Зертханалық жолмен тексерілгендер (күні, саны) Обследовано лабораторно (дата, количество) Анықталған науқастар, бактерия тасымалдаушылар Выявлено больных, бактерионосителей Егілгендердің, фаг алғандардың саны (күндері, препарат) Привито, профагировано (даты, препарат) Мерзімі (сроки) Дезинфекциялау түрі (күні) Тип дезинфекции (дата)

 

Осы науқасқа байланысты ошақтардың санитариялық-эпидемиологиялық сипаттамасы
(Санитарно-эпидемиологическая характеристика очагов, связанных с данным больным)
Тұрғылықты жері бойынша
(По месту жительства)

 

26. Тұрғын үйінің жағдайы (Жилищные условия): жеке пәтер (отдельная квартира), жеке меншік үй (частный дом), ортақ пәтердегі бөлме (комната в общей квартире), жатақхана (общежитие), қонақ үй (гостиница), басқалар (прочие)
27. Сумен қамтамасыз етілу сипаты (Характеристика водоснабжения): су құбыры (водопровод), колонка, бұрғыланған, қазылған құдық, тасып әкелінетін су (привозная вода) Судың сапасы (качество воды) (айтуларынша (со слов)) ___________________________________________
Су берудің тұрақтылығы (Регулярность подачи) _____________________________________________
Жүйедегі апаттар (Аварии в системе) ________________________________________________
28. Қалдықтарды жинау және шығару түрлері (Вид сбора и удаления нечистот): кәріз, тазаланатын шұңқыр (выгребная яма), ауладағы дәретхана (надворный туалет), басқасы (другое) ___________________
___________________________________________________________________
29. Жұқпалы ауру пайда болуы тұрғысынан маңызы бар басқа факторлар (Значение других факторов в возникновении данного инфекционного заболевания) ______________________________________________________
30. Тұрғылықты жеріндегі ошақта сыртқы ортадан алынған материалдарды зертханалық зерттеулер (Лабораторные исследования материалов из внешней среды в очаге по месту жительства):

 

Күні Дата Үлгінің атауы Наименование образца Үлгілер саны Число образцов Зерттеу мақсаты Цель исследования Нәтиже және оның берілген күні Результат и дата выдачи
         
         
         
   

 

Жұмыс, оқу, тәрбиелеу, демалу, емдеу және тағы басқа орындар
(По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения и так далее)

 

31. Науқас болған нысанның және оның құрылымдарының (цехтың, сыныптың, топтың) атауы (Наименование объекта, его структурного подразделения (цеха, класса, группы)), в котором находился больной ______________________________
сумен жабдықталуы (водообеспечение) ________________________________
канализация ________________________________________________________
санитариялық жағдайы (санитарное содержание) _______________________
тамақтану шарттары (условия питания) _______________________________
эпидемиологиялық көрсеткіштер бойынша нысанда қолға алынған шаралар (меры, принятые на данном объекте по эпидемиологическим показаниям) ________________________________________________________
32. Жұмыс/оқу орындарындағы ошақтың сыртқы орталарынан алынған материалдарды зертханалық зерттеулер (Лабораторные исследования материалов из внешней среды в очаге по месту работы/учебы):

 

Күні Дата Үлгі атауы Наименование образца Зерттеудің түрі Вид исследования Зерттеу мақсаты Цель исследования Зерттеу нәтижесі Результат исследования

 

Санитариялық-эпидемиологиялық тексерудің санитариялық-эпидемиологиялық қорытындысы
Санитарно-эпидемиологическое заключение санитарно-эпидемиологического расследования

 

33. Қорытынды диагноз (Окончательный диагноз) ____________________________________________________________
34. Қойылған күні мен орны (Дата и место установления) ________________________________________________________
35. Диагноз қойылды (Диагноз установлен): клиникалық жолмен (клинически), зертханалық жолмен расталды
36. (подтвержден лабораторно), мынаған өзгертілді (изменен на): _________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________
37. Жұқпа жұқтырылған аумақ (Территория заражения) республика, облыс (область), аудан (район), қала (город),елді мекен (населенный пункт) _____________________________________________________________
38. Жұқпаны жұқтырған орын (Место заражения): тұрған жеріндегі БҰ, мектеп, оқу орны, МҰ (ДО, школа, учебное заведение, МО, по месту жительства) ________________________________________________________
39. Жұқпа көзі (Источник инфекции) _________________________________
40. Жұқпаның берілу факторы мен жолы (Фактор и путь передачи инфекции): су, тамақ арқылы, ауа-тамшылық, трансмиссивті және басқа жолмен (водный, пищевой, воздушно-капельный,трансмиссивный и другие) ___________________________________________________________
41. Жұқтыруға ықпал еткен жағдайлар: жұқпа көзін (ауруды, бактерия тасымалдаушыны) дер кезінде анықтамау және оқшауламау, науқаста осы жұқпаға қарсы екпелердің болмауы, жеке бас тазалығын сақтау жағдайларының болмауы, сапасыз ауыз су, шомылу, су құбырындағы, кәріз жүйесіндегі авария, анықталмады, басқа жағдайлар (Условия, способствующие заражению: несвоевременное выявление и
изоляция источника инфекции (больного, бактерионосителя), отсутствие прививок у больного против данной инфекции, отсутствие условий для соблюдения личной гигиены, некачественная питьевая вода, купание, аварии на водопроводе, канализационной сети, не установлено, другие условия)
42. Осы ошақтағы ауырғандардың жалпы саны (Общее число заболевших в данном очаге) ___________________________________________________________
43. Ошақты бақылау аяқталған күн (Дата окончания наблюдения за очагом) _______________________________________________________________________
Эпидемиологиялық тексеру жүргізген адамның тегі, аты, әкесінің аты, лауазымы, қолы (Фамилия, имя, отчество,должность, подпись проводившего эпидемиологическое расследование) __________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Бөлім бастығының тегі, аты, әкесінің аты, қолы (Фамилия, имя, отчество, подпись начальника отдела)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологиялық карта тапсырылған күн. Осы жағдай № 1 есептік статистикалық пішінмен санитариялық-эпидемиологиялық қызметтің мемлекеттік органы қай айда есепке алды. (Дата сдачи эпидемиологической карты. В каком месяце данный случай учтен государственным органом санитарно-эпидемиологической
службы, в отчетной статистической форме № 1.) ________________________________________________________________________________________________
Ескертпе: барлық қайтыс болумен аяқталған жағдайларды эпидемиологиялық тексеру картасы толтырылады және мұндай жағдайлар № 1 (жұқпалы және паразитарлық аурулар туралы есеп) нысан бойынша есепке алынуы тиіс.
(Примечание: на все летальные исходы должны также заполняться карты эпидемиологического расследования и данные случаи должны быть учтены в форме № 1 (отчет об инфекционных и паразитарных заболеваниях))

 

Орындаушының тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество, должность исполнителя
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
қолы (подпись)

 

 

Қазақстан Республикасы

Ұлттық экономика министрінің

2015 жылғы « » мамырдағы

№ бұйрығына

210-қосымша

 

Приложение210

к приказу Министра

национальной экономики

Республики Казахстан

от« »мая 2015 года

 

 

Нысан

Форма

 

 

А4 Форматы
Формат А4

 

  Нысанның БҚСЖ бойынша коды Код формы по ОКУД ___________________ КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы Ұлттық экономика министрлігі Министерство национальной экономики Республики Казахстан   Қазақстан Республикасы Ұлттық экономика министрінің 2015 жылғы « » мамырдағы № бұйрығымен бекітілген № 210/е нысанды медициналық құжаттама
Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы Медицинская документация Форма № 210/у Утверждена приказом Министра национальной экономики Республики Казахстан от « » мая 2015 года №

 

 





sdamzavas.net - 2017 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...