Главная Обратная связь

Дисциплины:






ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ



Общепризнанным является мнение, что лечение эхинококкоза может быть только оперативным путем. Радикальным методам лечения является эхинококкэктомия, т.е. удаление всех элементов паразитарной кисты. Предложенные и применяемые раньше эхинококкотомия, марсупиализация являются паллиативными, в настоящее время не могут быть операциями выбора. Их применение ограниченно особо тяжелыми случаями, в основном при осложненном течении , и направленно на спасение жизни больного.

При радикальном лечении возможны следующие варианты:

ЭХИНОКОККЭКТОМИЯ

 

 

При закрытой эхинококкэктомии паразитарная киста удаляется без вскрытия ее оболочек. Эхинококкэктомия с резекцией органа, хотя и является радикальной, но связана с повышенным операционным риском и более высокой смертностью. Идеальнуюэхинококкэктомию удается осуществить очень редко, обычно при локализации кисты средней величины в легком, при краевом расположении или при висящей на ножке кисте печени. Удаление органа вместе с развивающейся в нем эхинококковой кистой является наиболее радикальным вмешательством, однако показания к нему резко ограничены. Чаще эхинококкэктомию вместе с органом осуществляют при локализации кисты в селезенке, почке, яичнике, сальнике и других органах, удаление которых не угрожает жизни и здоровью больного. В общем числе операций по поводу эхинококкоза закрытые эхинококкэктомии не превышают 10%, что обусловлено размерами кист и их топографо-анатомическойло-кализацией, не позволяющими техническое исполнение операций данного вида.

В подавляющем большинстве (более 90%) приходится прибегать к открытойэхинококкэктомии. Первой и наиболее важной задачей при эхинококкэктомии является недопущение рассеивания сколексов во время операции, что создает предпосылки для развития вторичного эхинококкоза. С этой целью кожу операционной раны следует тщательно окружить простынями, а затем подшить полотенца к париетальному листку брюшины или плевры. Место пункции и эхинококкэктомии необходимо дополнительно обложить марлевыми салфетками таким образом, чтобы не осталось свободного пространства, куда случайно могли бы попасть сколексы и эхинококковая жидкость. После эхинококкэктомии их немедленно удаляют, перчатки заменяют. После пункции кисты с помощью шприца или отсоса производят максимальную аспирацию эхинококковой жидкости. Затем после рассечения фиброзной капсулы удаляют оболочки и оставшиеся элементы паразита. Удаление фиброзной оболочки сопровождается высокой травматичностью, а так как последняя не является элементом паразита, стремиться к этому не надо. После удаления паразитарной кисты оставшуюся полость, а затем и операционную рану органа следует неоднакратно обработать марлей, пропитанной эфиром и 2% раствором формалина в глицерине (С.И.Спасокукоцкий, 1926). Так как эти препараты высоко токсичны, в настоящее время с целью антипаразитарной обработки также используют 96% этанол, 80 - 100% глицерин с экспозицией 10 мин. Есть данные о возможности использования криовоздействия (t - -196С). Следующим важным этапом является устранение остаточной полости. Ее оставление чревато развитием грозных осложнений - желчеистечение, воздухоистечение, кровотечение, инфицирование, формирование непаразитарных кист.



 

 

Наиболее оптимальным устранением остаточной полости является ее ликвидация. В 1896 году Delbet предложил свой способ - капитонаж - заключающийся в том, что на внутреннюю поверхность фиброзной капсулы после удаления эхинококковой кисты, начиная с глубины полости, последовательно накладывали погружные швы толстым кетгутом. При последовательном завязывании швов полость постепенно уменьшается, что является положительным фактором данного метода. Но он бывает затруднен из-за плотности и неподатливости капсулы и небезопасен в связи с возможностью ранения подлежащих крупных желчных и кровеносных сосудов. При более поверхностно расположенных кистах хорошо зарекомендовал себя метод заполнения остаточной полости путем вворачивания во внутрь ее и ушивания избытка фиброзной капсулы. Наиболее полная облитерация остаточной полости осуществляется также путем склеивания стенок кисты тканевым клеем МК-6, нанося его на фиброзную капсулу с помощью безыгольногоинъектора или распылителя. Методы заполнения остаточной полости разнообразными пломбами, эмульсией, антисептическими веществами, сальником на ножке, мышцей не получили широкого распространения, хотя посредством приклеивания можно добиться хорошей фиксации введенного в остаточную полость сальника. При невозможности ликвидации остаточной полости чаще всего используется наружное дренирование, особенно при нагноившихся кистах. При наличии адекватного оттока раневого содержимого из полости, последняя быстро сморщивается, выполняется грануляциями и заживает. Возможны сочетания этих методик - тампонада и дренирование, частичныйкапитонаж и дренирование, и т.д.

В последнее время в комплексное лечение паразитарных заболеваний, в том числе и эхинококкоза, рекомендуется включение химиотерапии антипаразитарными препаратами. Самостоятельно, без оперативного лечения, химиотерапия неэффективна. После операции, особенно при прорывах кист в полости, применяют препараты бендазолового ряда - Мебендазол (Вермокс), Альбендазол, Фенбендазол по следующей схеме: первые три дня после операции 0,5г (5 таблеток) 2 раза в день, следующие три дня 0,5 г 3 раза в день, далее увеличивают дозу до максимальной 1,0 г 3-4 раза в день по переносимости. Курс лечения до 3 недель. В настоящее время ведутся клинические испытания по применению с этой же целью препарата Бильтрицид (Празиквантель).Оперированные больные находятся диспансерном учете в течении 8 - 10 лет с обязательным ежегодным комплексным обследованием, включающим в себя серологические и рентгенологические исследования, УЗИ. По данным различных авторов, частота рецидива заболевания варьирует от 3 до 54%. В специализированных клиниках, занимающихся этой проблемой, рецидив заболевания не превышает 10% (Петровский Б.В. и др., 1985).

ПРОФИЛАКТИКА

 

Профилактика эхинококкоза заключается в следующих мероприятиях:

1. Обнаружение эпидемиологических очагов, изучение санитарно-гигиенического состояния мясокомбинатов, скотобоен, отбраковка и уничтожение зараженного мяса (сожжение).

2. Профилактические осмотры населения в очагах с обязательным сероло-гическим обследованием.

3. Обследование на гельминтозы домашних и служебных собак, их лечение.

4. Гигиеническое содержание собак.

5. Уничтожение бродячих животных.

6. Санитарно-просветительная работа среди работников животноводства, охотников, собаководов.

7. Тщательное соблюдение личного гигиенического режима.

 

Эхинококкоз печени

 

Эхинококкоз печени среди поражений различных органов и тканей встречается наиболее часто, от 44,2 до 84,2%. Частота поражений отдельных отделов печени неодинакова: в правой половине органа эхинококковые кисты встречаются в 2 раза чаще (правая долевая ветвь воротной вены имеет больший диаметр и более тупой угол отхождения).

Латентная стадия может протекать длительно, несколько лет. Диагностика эхинококкоза печени в эту стадию носит случайный характер. Стадия клинических проявлений характеризуется тупыми болями, чувством тяжести, давления, стеснения в правом подреберье. Нередко это сопровождается слабостью, общим недомаганием, ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью при наличии или отсутствии похудания. Наблюдаются аллергические реакции в виде крапивницы, рвоты, поносов. Объективно выявляется увеличение размеров печени. При нижне-передних локализациях может определяться видимое выпячивание передней брюшной стенки. Пальпация, как правило, безболезненна. В некоторых случаях при поколачивании над областью кисты выявляется симптом «дрожания гидатид», характерный для эхинококкоза. Третья стадия характеризуется различными осложнениями. Они могут развиваться в результате изменений, происходящих не только в самой паразитарной кисте (нагноение, перфорация, обызвествление), но и в пораженном органе или в организме в целом. Примерами таких осложнений является асцит при сдавлении прогрессивно увеличивающейся кистой воротной и нижней полой вен или появление желтухи вследствие обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков. Наиболее часто среди осложнений эхинококкоза печени встречается нагноение кисты ( 15 - 34%). У больных внезапно появляются сильные боли в области припухлости, последняя увеличивается, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Температура тела повышается до 40 - 41 С и принимает гектический характер. Быстро нарастают явления интоксикации, сопровождающиеся потрясающим ознобом и проливным потом.

Другим крайне тяжелым осложнением является разрыв (перфорация) эхинококковой кисты печени, встречающийся в 6 - 9% случаев. Перфорация в свободную брюшную полость сопровождается коллаптоидным состоянием (в зависимости от сенсибилизации - до анафилактического шока), быстрым уменьшением размеров пальпируемого образования, появлением перитонеальных симптомов. При прорыве кисты в близлежащие сосуды (v. portae, v. cavainferior) развивается анафилактический шок, большинство больных погибают. При перфорации в желчные протоки паразит хоть и погибает при контакте с желчью, но развивается обтурационная желтуха с явлениями септического холангита. Обызвествленный эхинококкоз печени наблюдается у 1,8 - 18,7% больных. Он протекает бессимптомно (соли откладываются только после гибели паразита) и обнаруживается в основном при рентгенологическом исследовании.

Диагностика эхинококкоза печени должна основываться на клинических признаках заболевания, данных лабораторных, рентгенологических и специальных методов исследования. При этом следует подчеркнуть, что среди клинических симптомов одним из наиболее ранних может быть крапивница, возникающая на коже в проекции расположения паразита. Наряду с эозинофилией и СОЭ, ценность которых не столь велика, следует придавать значение специфическим иммунологическим исследованиям - латекс-аглютинации, РНГА и РДДГ. Рутинные рентгенологические обследования печени позволяют установить лишь косвенные признаки заболевания: увеличение размеров печени, высокое стояние, деформация купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, смещение рядом расположенных органов, а так-же обызвествление стенок эхинококковой кисты. Значительно более высокой разрешающей способностью исследования состояния паренхимы печени обладает УЗИ, компьютерная томография. При неясном диагнозе следует произвести лапароскопию, во время которой помимо осмотра и пальпации образования может быть применена биопсия печени со срочным гистологическим исследованием. Необходимо предостеречь от использования в этих случаях диагностической пункции для верификации новообразования. Ценность ее в большинстве случаев невелика из-за сравнительно небольшого числа положительных результатов, а опасность обсеменения брюшной полости сколексами эхинококка значительна. При лечении печеночной локализации паразита идеальная эхинококкэктомия возможна лишь при свисании кисты на ножке или ее маргинальном расположении при сравнительно небольших размерах. Даже в гепатологических центрах, специализирующихся на очаговой патологии, идеальнуюэхинококкэктомию выполняют лишь в 3 - 5% случаев. Резекция печени с невскрытой кистой, несмотря на радикальность, не получила широкого распространения из-за технической сложности и сравни-тельно высокой летальности (3,5 - 16,2%, а по некоторым данным до 36%). Для улучшения результатов резекции печени, антипаразитарности применяют гелий-плазменный (t - до 2000С) и аргон-плазменный ( t - до 10000С) скальпеля.

Наиболее частым хирургическим вмешательством по поводу эхинококкоза печени является открытаяэхинококкэктомия (до90%). После доступа место предполагаемого вскрытия кисты тщательно изолируется от окружающих тканей и брюшной полости. Целесообразно сначала произвести пункцию кисты толстой иглой или троакаром, соединенными с отсосом. После удаления жидкости, когда киста становится спадающейся, отверстие в ее стенке расширяют и приступают к удалению оставшихся элементов паразита с помощью отсоса, мягких окончатых зажимов, ложек или специальных черпаков. Полость фиброзной капсулы с целью профилак-тики рецидива подвергают антипаразитарной обработке. После осушения полость ликвидируется капитонажем по Delbet, инвагинацией стенок, тампонадой сальником, клеевыми композициями и их различными сочетаниями - капитонажно-клеевой, оменто-клеевой и другие способы. Марсупиализация кисты признанапороч-ной и в настоящее время не применяется.

В последнее время активно разрабатываются и внедряются в практику методы лапароскопическойэхинококкэктомии. Под визуальным контролем лапароскопом, киста пунктируется троакаром, эвакуируется ее содержимое. Полость кисты обрабатывают текучим паром при температуре 100 С под давлением 33 КПА. После экспозиции 3 - 5 минут вскрывают фиброзную капсулу, в стерильный полиэтиленовый мешочек складывают элементы паразита (хитиновая оболочка, дочерние пузыри). Возможна обработка полости кисты 30% хлоридом натрия при температуре раствора 70С. Заканчивается операция тампонадой остаточной полости сальником.





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...