Главная Обратная связь

Дисциплины:






Этиология и патогенез. Учебное пособие для студентов 4 -6 курсов лечебного, педиатрического и медико –профилактического факультетов по хирургии



ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

 

Учебное пособие для студентов 4 -6 курсов лечебного, педиатрического и медико –профилактического факультетов по хирургии

 

 

Владикавказ

 

2015 г.

УДК-616.35

3-12

 

Тотиков В.З., Калицова М.В., Медоев В.В., Тотиков З.В

 

Заболевания прямой кишки: учебное пособие, Северо – Осетинская Государственная Медицинская Академия - Владикавказ, 2015- 55с.

 

 

Данное учебное пособие посвящено заболеваниям прямой кишки. Авторами представлены современные данные по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, предоперационной и интраоперационной тактике ведения и лечения пациентов с заболеваниями прямой кишки . Отражены представления о спорных и нерешенных вопросах, касающихся современного состояния данной проблемы.

Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов и факультетов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело»

 

 

УДК-616.35

3-12

 

 

Р е ц е н з е н т ы:

 

 

Ц.С. Хутиев – доктор медицинских наук, профеcсор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

У. С. Беслекоев – доцент, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Утверждено и рекомендовано к печати Центральным координационным учебно-методическим советом ГБОУ ВПО Министерства здравоохранения России (протокол №1 от__ сентября 2015г)

© Северо – Осетинская Государственная Медицинская Академия, 2015

© Тотиков В.З, Медоев В.В., Тотиков З.В., Калицова М.В., 2015

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

I. ГЕМОРРОЙ

- Определение...........................................................................................................................6

- Этиология и патогенез...........................................................................................................6

- Виды геморроя........................................................................................................................8

- Клинические проявления.......................................................................................................9

- Осложнения...........................................................................................................................10

- Диагностика...........................................................................................................................10

- Лечение..................................................................................................................................11



II. ХРОНИЧЕСКАЯ АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА

- Определение..........................................................................................................................19

- Этиология..............................................................................................................................19

- Патогенез...............................................................................................................................20

- Клинические проявления, диагностика..............................................................................22

- Дифференциальная диагностика.........................................................................................22

- Лечение..................................................................................................................................23

III. ПАРАПРОКТИТ. СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ

- Определение..........................................................................................................................26

- Этиология и патогенез.........................................................................................................27

- Классификация парапроктита и свищей............................................................................27

- Клинические проявления и диагностика............................................................................28

- Лечение..................................................................................................................................31

IV. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

- Определения..........................................................................................................................32

- Стадии выпадения прямой кишки......................................................................................32

- Клинические проявления.....................................................................................................32

- Диагностика...........................................................................................................................33

- Лечения..................................................................................................................................33

 

V. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

- Этиологические факторы и предраковые заболевания.....................................................34

- Классификация......................................................................................................................36

- Метастазирование.................................................................................................................38

- Прогноз..................................................................................................................................39

- Клиника..................................................................................................................................39

- Осложнения...........................................................................................................................41

- Диагностика...........................................................................................................................42

- Лечение..................................................................................................................................45

VI. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ..........................................................................................................50

VII. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ...,.............................................................................................52

VIII. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ............................................................................................................54

IX. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА......................................................................................55

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Изучить этиологию, патогенез, клиническое течение, диагностику и дифференциальную диагностику различных заболеваний прямой кишки. Освоить принципы индивидуального подхода к лечению, предоперационной подготовке, оперативному лечению и послеоперационному ведению больных с заболеваниями прямой кишки.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

1.Анатомия прямой кишки.

2.Физиология прямой кишки.

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ

1.Патологическая анатомия и кровоснабжение геморроидального узла, факторы приводящие к развитию геморроя

2.Классификация и клиника геморроя.

3.Оперативное и консервативное лечение геморроя.

4.Клиника, диагностика и лечение анальной трещины

5.Клиника, диагностика и лечение острого парапроктита

6.Клиника, диагностика и лечение свищей прямой кишки

7.Клиника, диагностика и лечение выпадения прямой кишки.

I. ГЕМОРРОЙ

Геморрой представляет собой варикозное расширение кавернозных телец выходного отдела прямой кишки. Его считают самым распространенным заболеванием человечества. Им страдает 10% взрослого населения планеты, а среди проктологических заболеваний на его долю приходится 40%. Этим заболеванием в три раза чаще болеют мужчины, чем женщины и в возрасте от 30 до 50 лет. Средний срок нетрудоспособности после хирургического лечения данного заболевания составляет не менее 4 недель. Исходя из этого, лечение данного заболевания имеет большое социальное значение.

Патологическая анатомия геморроидальных узлов. Мышечная фиброэластическая ткань, которая поддерживает и удерживает внутренние геморроидальные на месте, только по мере старения организма начинает дегенерировать. Это сопровождается подвижностью узлов со смещением их вниз к гребешковой линии. При наличии у человека запора, тяжелого физического труда, длительного вертикального положения тела эти изменения прогрессируют быстрее. Происходит растяжение и разрыв подвешивающей связки, а так же и связки Паркса, что приводит к выпадению внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода.

Слабость окружающей узлы соединительной ткани сопровождается расширением их в диаметре. Уменьшение толщины стенки узла заканчивается ее разрывом, что сопровождается кровотечением. Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов приводит к утолщению и ороговению их слизистой оболочки.

 

Этиология и патогенез.

Различают две группы факторов, способствующих развитию заболевания:

1) анатомические особенности строения сосудов аноректального отдела прямой кишки,

2) неблагоприятные воздействия экзо - эндогенных факторов.

Наибольшей популярностью пользуются следующие теории:

а) механическая,

б) инфекционная,

в) врожденных аномалий.

Многие проктологи придерживаются мнения, что все эти три теории, несомненно, имеют значение в развитии геморроя.

Согласно инфекционной теории, геморрой развивается вследствие прогрессирующего хронического эндофлебита, возникающего па почве различных воспалительных процессов в области анального отверстия. В последние годы большое значение уделяют микозам в развитии анального дерматита.

С позиции же механической теории причиной геморроя является постоянное повышение внутрибрюшного давления, что наблюдается при беременности, длительном нахождении в вертикальном положении, тяжелой физической работе, хроническом бронхите (особенно у курильщиков), который сопровождается длительным кашлем и др.

Авторы же врожденной теории этого заболевания связывают развитие геморроя со следующими особенностями строения геморроидальных сплетений и стенки венозных сосудов: а) отсутствием или недоразвитием клапанов у отводящих вен геморроидальных сплетений, б) отсутствием анастомозов между непарной, полунепарной венами и системой нижней полой вены, в) врожденной слабостью венозной стенки к растяжению, г) наличием выраженных анастомозов между венами прямой кишки и мочевого пузыря.

Наблюдения свидетельствуют, что геморроидальное кровотечение обычно имеет артериальный характер, при этом оно может быть или капельным, или струйным, нередко носящее профузный характер. Это обусловлено тем, что данный патологический процесс сопровождается образованием артериовенозных анастомозов в области анального отверстия.

Установлено, что геморроидальные узлы представляют собой сплетения кавернозных вен, в стенках которых имеются многочисленные артериовенозные анастомозы, открывающиеся непосредственно в просвет кавернозных полостей. По этой причине артериальная кровь поступает непосредственно в просвет кавернозных вен, что сопровождается артериальным кровотечением. Под воздействием высокого давления наступает гиперплазия всех пещеристых телец. Этому способствуют алкоголь, никотин и острая пища.

Значение повышенного внутрибрюшного давления в развитии геморроя особенно наглядно предоставляется при изучении характера акта дефекации у того или иного больного. Так было установлено, что если акт дефекации в полном объеме осуществляется в течение нескольких минут одномоментно, то развития геморроя не наблюдается. Если же в два этапа (двухмоментно) с интервалом в 5 - 10 и более минут и все это время человек сохраняет позу для совершения акта дефекации, то геморрой у этих лиц наблюдается в 89% случаев. Если же этот процесс затягивается на 30 и более минут с выходом наружу небольших порций испражнений, то есть трех и многомоментно, то уже в 100% наблюдений. Эти данные отчетливо характеризуют роль хронического запора в развитии геморроя.

В последние годы большое значение в изучении нарушений акта дефекации придается дефекографии. Этот метод, который был предложен Wallden в 1952 году, позволяет документировать изменения анатомо-функционального состояния прямой кишки и тазового дна в момент дефекации. Дефекография производится в положении пациента «сидя» на специальном стуле. Для этого в просвет прямой кишки (до появления позыва на дефекацию) в равных пропорциях вводится крахмально-бариевая взвесь в объеме 200-250мл. Рентгенографию прямой кишки выполняют в боковой проекции: а) в покое, б) при волевом сокращении и в) максимальном натуживании в финальной стадии опорожнения. В норме время выведения введенного контрастного вещества составляет 12 секунд, при этом остаточный объем влитой массы достигает всего 10%. С помощью дефекографии определяют наличие: а) переднего и заднего ректоцеле, б) ректальной инвагинации, в) опущение промежности, г) выраженность пуборектального вдавления по задней стенке прямой кишки (в покое, при волевом сокращении и натуживании), при этом измеряют аноректальный угол между продольной осью анального канала и касательной линией, проведенной вдоль задней стенки прямой кишки. При волевом сокращении этот угол уменьшается в размерах, а при натуживании - он увеличивается и становится тупым. Если размеры ректального выпячивания составляют 2-4см, то это ректоцеле 2 степени, свыше 4см – 3 степени. Выявление ректальной инвагинации и пролапса слизистой оболочки свидетельствует о необходимости хирургической коррекции выявленного патологического процесса. Парадоксальное сокращение пуборектальной мышцы в момент дефекации, приводит к задержке эвакуации содержимого прямой кишки от 30 до 70 секунд, а остаточный объем каловых масс увеличивается от 30 до 80%.

 

Виды геморроя:

-Различают геморрой врожденный (наследственный) и приобретенный. В свою очередь приобретенный делят на первичный и вторичный (симптоматический). Наследственный геморрой проявляется в раннем детском возрасте.

-По локализации выделяют внутренний (подслизистый), наружный (подкожный) и межуточный (комбинированный). При последнем виде узлы локализуются и под переходной складкой Хилтона.

-По течению различают острую, хроническую и рецидивирующую стадии геморроя. Число видимых узлов при натуживании или в покое может достигать 10 и более. Иногда узлы сливаются в один конгломерат (Рис.4). Наружные узлы обнаруживаются по краю заднего прохода, при этом они могут занимать все его окружность. Снизу они покрыты кожей, а сверху слизистой оболочкой заднепроходного канала. Эти узлы имеют определенную упругость, так как плохо опорожняются от крови. Внутренние узлы всегда образуются раньше наружных и являются источником кровотечения. Отмечается типичная их локализация – это на 3, 7, 11 часах по циферблату, если больной находится на спине.

Гистологическое строение геморроя характеризуется большим количеством варикозно измененных сосудов, стенки у которых истончены, а в просвете имеются тромбы. Ткани отечные. В окружающей соединительной ткани видны участки кровоизлияний, а также лимфоидные инфильтраты.

К числу патоморфологических нарушений, которые сопровождают данное заболевание, относят: кровотечение, выпадение внутренних узлов, тромбоз и острое набухание наружных узлов, некроз и гнойно-некротический их распад, мацерацию, кожный зуд промежности и малигнизацию.

Геморрой необходимо дифференцировать: 1) с доброкачественным и злокачественными опухолями прямой кишки, 2) трещиной заднего прохода, 3) выпадением слизистой оболочки прямой кишки, 4) сифилитическим процессом, 5) начальной стадией острого подкожно-подслизистого парапроктита и с другими патологическими процессами. Особую опасность представляют ошибки, которые допускают врачи при дифференциальной диагностике геморроя с опухолями. Следует помнить, что у одного и того же больного одновременно может быть и геморрой, и рак толстой или прямой кишки. По этой причине всем больным с геморроем необходимо производить ирригографию и колоноскопию. Это позволяет избежать подобных ошибок.

Клиническое течение и формы болезни. Наиболее характерным симптомом заболевания является увеличение в размерах внутренних геморроидальных узлов и их выпадение из анального отверстия. В зависимости от характера пролапсуса этих узлов различают 4-и стадии заболевания:

1-я - узлы появляются только во время акта дефекации, а их вправление происходит самостоятельно.

2-я - узлы быстро выпадают при акте дефекации или при физической нагрузке и для своего опорожнения требуют ручного вправления.

3-я стадия - узлы появляются и выпадают при незначительной физической нагрузке или даже просто при вертикальном положении больного.

4-я – узлы определяются постоянно, в том числе даже в горизонтальном положении пациента.

 





sdamzavas.net - 2017 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...