Главная Обратная связь

Дисциплины:






Физиологические данные



СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

(учебная)

Наименование лечебного учреждения_______________________________

Дата и время поступления___________________________________________

Дата и время выписки _________________________________________

Отделение __________________________________ палата___________

Переведен в отделение _________________________________________

Виды транспортировки: на каталке , на кресле , может идти (подчеркнуть)

Группа крови________ Резус-принадлежность_____________________

Побочное действие лекарств____________________________________ _____________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

 

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

___________________________________________________________

2. Пол ________

3. Возраст___________________________________________________

( полных лет, для детей: до года – месяцев, до 1-го мес. – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

____________________________________________________________________________________________________________________________

( вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас.пункт, адрес родственников и № тел.)

5. Место работы, профессия и должность _________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(для учащихся место учебы, для детей название детского учреждения, школы , для инвалидов род и группа инвалидности, и о. в., да, нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен больной______________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через____часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Врачебный диагноз:_________________________________

__________________________________________________________

ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

Субъективное обследование:

Причина обращения: ___________________________________________

Мнение больного о своем состоянии ______________________________

Ожидаемый результат___________________________________________

Источник информации(подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники.

Жалобы пациента:

· В настоящий момент.

Дополнительные данные опроса пациента:

· Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

· Наличие мокроты(да, нет)_____________________________

· Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен



· Особенности питания(что предпочитает)_____________________

___________________________________________________________

· Рвота (да, нет)____________________________________________

· Стул оформлен, запор, понос, недержание(примеси: слизь, кровь, гной)

· Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

· Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность ____

Требуются снотворные (да, нет)_______________________________

История болезни:

· Когда началась_____________________________________________

· Как началась_______________________________________________

· Как протекала______________________________________________

· Проводимые исследования___________________________________

· Лечение, его эффективность__________________________________

История жизни:

· Условия, в которых рос и развивался_________________________

· Условия труда, проф.вредности, окружающая среда____________

· Перенесенные заболевания, операции________________________

· Сексуальная жизнь(возраст, предохранения, проблемы)_________

· Гинекологический анемнез(начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст)_______

___________________________________________________________

· Аллергический анамнез:

· Непереносимость пищи__________________________________

· Непереносимость лекарств _______________________________

· Непереносимость бытовой химии _________________________

· Курит ли больной( со скольких лет, сколько в день)__________

___________________________________________________________

· Отношению к алкоголю (подчеркнуть) не употребляет, умеренно, избыточно

 

Духовный статус:

· Образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога, любит читать_________

______________________________________________________

Социальный статус:

· Роль в семье, на работе (школе)________________________

· Финансовое положение _______________________________

· Наследственность-наличие у кровных родственников

следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое

давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы.

Объективное обследование:

Физиологические данные

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Рост______________ см

Вес _______________ кг

Температура_____________________________________________________

Состояние кожи и слизистых:

тургор, влажность_________________________________________________

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни ) да нет _______________________________

отеки да нет________________________________

Лимфоузлы (увеличены , не пальпируются)

Возможность пациента общаться: да нет _____________________________

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

Дыхательная система:

Изменение голоса да нет______________________________________

Число дыхательных движений __________ в минуту___________________

дыхание (глубокое, поверхностное)

дыхание ритмичное да нет ________________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует

Экскурсия грудной клетки:

симметричность да нет__________________________________

кашель да нет__________________________________

характер мокроты : гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая,

запах (специфический) да нет__________________________________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

Число сердечных сокращений ______________________________________

Дефицит пульса__________________________________________________

АД на руках: Левая ________мм рт.ст. Правая________мм рт.ст.

Отеки, аритмия да нет__________________________________

Желудочно-кишечный тракт:

глотание: нормальное, затрудненное

съемные протезы да нет _________________________________

язык обложен да нет_________________________________

Характер рвотных масс____________________________________________

Живот: мягкий, безболезненный

Обычной формы да нет_________________________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит

Асимметричен да нет

Костно-мышечная система:

Деформация скелета да нет________________________________

Деформация суставов да нет________________________________

Атрофия мышц да нет________________________________

Мышечная система _______________________________________________

Мочевыделительная система:

Цвет мочи : обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев»)

Прозрачность да нет _______________________________

Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской, женский

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

Видимое увеличение щитовидной железы да нет____________________

Нервная система:

тремор да нет ______________________________________

нарушение походки да нет _____________________________________

парезы, параличи да нет ______________________________________

Половая репродуктивная система:

молочные железы: размер ________________________________________

ассиметрия да нет ______________________________________

деформация да нет______________________________________

выделения из сосков да нет _____________________________________

пальпация молочных желез ________________________________________

половые органы наружный осмотр___________________________________

Основные потребности человека(нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

 

Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями)

Анализ крови Анализ мочи
Нв Удельный вес
Эритроциты Цвет
Лейкоциты Эритроциты
СОЭ Лейкоциты
  Белок
Флюорография

 

Сестринские диагнозы:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

5._______________________________________________________________

6._______________________________________________________________

7._______________________________________________________________

8._______________________________________________________________

9._______________________________________________________________

10.______________________________________________________________

 

 





sdamzavas.net - 2017 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...