Главная Обратная связь

Дисциплины:






Особенности роста и метастазирования меланом



БИЛЕТ №4.

Вопрос 1.

(Это лекция)

Меланома является злокачественной опухолью нейроэктодермального происхождения, развивающейся из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже.

Самая высокая заболеваемость меланомой кожи зарегистрирована в США и Австралии, где показатели ее доходят до 20-40 на 100тыс.населения

Следует отметить что среди всех злокачественных опухолей кожи меланома занимает особое место. Так составляя структурно не более 10% всех форм рака кожи она ответственна за 80% случаев смертей приходящихся на группу злокачественных опухолей кожи.

Формы меланомы: кожная, глазная (сетчатка, конъюктива), внекожная (прямая кишка, гениталии).

Меланома считается иммуногенной опухолью, потому что в клиническом развитии достаточно часто демонстрирует феномен частичной спонтанной регрессии и в 1-2% случаев полную регрессию очага.

Феномен спонтанной регрессии меланомы кожи безусловно свидетельствует о существовании специфического иммунного ответа на формирующуюся опухоль

В случае полной регрессии на коже возникает полностью депигментированный очаг. Который со временем может приобретать цвет кожи.

Меланома кожи обладает вариабельным течением и может быть на ранних стадиях своего развития полностью излечена хирургически.

Однако часто из-за несвоевременного выявления примерно у половины заболевших развиваются метастазы.

Опухоль может метастазировать как лимфогенно так и гематогенно. Лимфогенное метастазирование представлено несколькими вариантами: поражение региональных л/у→появление транзиторных метастазов→пор-е транзиторных л/у.

На втором этапе развивается гематогенное метастазирование поражающее внутренние органы: 1.легкие и печень 2. Головной мозг и надпочечники 3. Кости.

Уровни инвазии по CLARK (1967г)

I уровень - клетки меланомы находятся в пределах эпидермиса, и характер инвазии соответствует меланоме in situ

II уровень – опухоль разрушает базальную мембрану и инвазирует верхние отделы сосочкового слоя

III уровень – клетки меланомы заполняют весь сосочковый слой дермы

IY уровень – инвазия ретикулярного слоя дермы

Y уровень – инвазия подлежащей подкожной клетчатки

В 1970г A.Breslow предложил еще одну методику установления микростадии первичной меланомы кожи. Суть ее заключалась в измерении толщины опухоли или ее максимального вертикального размера в миллиметрах.

Проведенные многочисленные клинические исследования по изучению факторов прогноза меланомы позволили выявить высокую значимость определения уровней инвазии и толщины опухоли.

Выживаемость больных после удаления первичной меланомы и/или метастазов в регионарные лимфоузлы напрямую связана с микростадией болезни и степенью вовлеченности лимфатических коллекторов.



Характеристика меланомы:

Ассиметрия - когда одна половина не соответствует второй; граница – границы или края родинки неровные или неправильные; цвет - изменение цвета родинки на всем протяжении; диаметр – диаметр родинки больше чем ластик карандаша (6 мм).

Основными симптомами злокачественной трансформации новообразования кожи являются любые изменения его размеров, формы и характера пигментации.

Настораживающими следует считать зуд в области новообразовния, изъязвление его поверхности , появление кровоточивости.

Типы: поверхностно-распрастроняющийся, лентиго-меланома, узловой тип.

Несмотря на наружную локализацию опухоли продолжает оставаться значительным число больных, которые обращаются за помощью на стадии, когда болезнь приобретает системный характер.

Стадия заболевания Методы лечения
хирургический
Хирургический, адъювантное лечение
Хирургический, адъювантное лечение
Системное лечение, циторедуктивная хирургия

Хирургический метод лечения остается ведущим для больных меланомой кожи. Основные рекомендации по хирургическому иссечению первичной меланомы касаются границ отступа от опухоли. Для меланомы in situ адекватным является отступ 0.5-1см, при предполагаемой толщине опухоли до 1мм отступ составляет 1см, от 1до 4мм – 2см, при более 4мм- 4 см

Профилактическая лимфаденэктомия не рекомендуется в рутинной практике.

Дополнительное профилактическое лечение показано больным имеющим промежуточный и высокий риск возникновения рецидивов и метастазов заболевания.

Иммуностимулирующие препараты левамизол, интерферон, вакцина БЦЖ

Х/терапия (декарбозин, ломустин, цисплатина).

Целью хирургической агрессии при данной патологии является кожа определяющая внешний вид. В лечении опухолей кожи используются методы пластической хирургии для одномоментного закрытия полноценными тканями дефектов кожи при локализации в области головы и шеи, кисти и предплечья, в области стопы, там, где требования к функциональному и внешнему виду особенно высоки.

Профилактика заключается прежде всего в своевременном выявлении и активном лечении предраковых дерматозов, что требует онкологической настороженности у дерматологов

Важная роль санитарного просвещения населения с целью обращения больных в возможно ранние сроки болезни.

Важно предупреждение населения о вредных последствиях воздействия избыточной инсоляции, особенно для блондинов со светлой кожей. Имеет значение соблюдение техники безопасности на производстве, связанном с воздействием канцерогенных веществ; рабочие, занятые на таких производствах, должны систематически проходить осмотр у профпатолога, онколога и дерматолога.

 

(Это с интернета)

Факторы, способствующие малигнизации пигментных невусов, меры профилактики их озлокачествления.

Весьма важным обстоятельством является то, что приблизительно у 70 % больных меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Пигментные невусы или родимые пятна согласно Международной гистологической классификации опухолей кожи (ВОЗ) относятся к доброкачественным опухолям.

Доброкачественные (невусы)

Пограничный невус.

Сложный невус.

Внутридермальный невус.

Эпителлоид и (или) веретеноклеточный невус.

Невус из баллонообразных клеток.

Галоневус.

Гигантский пигментированный невус.

Фиброзная папула носа (инволюционный невус).

Голубой невус.

Клеточный голубой невус.

Предраковые изменения

Предраковый меланоз, меланотическое пятно Хатчинсона

Злокачественные

Злокачественная меланома.

Злокачественная меланома, возникшая из предракового меланоза, включая меланотическое пятно Хатчинсона.

Злокачественная меланома, возникшая из голубого невуса.

Злокачественная меланома, возникшая из гигантского пигментировав го невуса.

Неопухолевые пигментные поражения

Монгольское пятно.

Лентиго.

Эфелид.

Пигментные невусы встречаются, по различным данным, у 25-50 % больных. Преимущественной их локализацией является область головы и шеи. К меланомо-опасным невусам относятся следующие:

Меланоз Дюбрейя (в 80 % случаев).

Гигантский пигментный невус (до 13 % случаев).

Голубой (синий) невус.

Невус Отта.

Пограничный невус (предраковый дерматоз, который может быть пятнистым, кокардным, мишенеподобным).

Смешанный (сложный) невус (в 50-80 % случаев)

Ювенильная меланома (веретеноклеточный невус, эпителиоидный невус).

Диспластический невус (предшественник меланом).

Пигментный внутридермальный невус.

Лентиго.

Невусы бывают врожденные и приобретенные. Появляются в детском возрасте, с ростом организма они увеличиваются в размерах и, как правило, прекрщают свой рост после периода полового созревания. С возрастом невусы обычно депигментируются и фиброзируются.

Среди факторов, способствующих малигнизации невусов, следует отметить повышенную инсоляцию, различные виды травм, эндокринные и генетические факторы. Более половины больных меланомой отмечают связь заболевания с механической травмой существующего невуса. Функциональные изменения эндокринной системы при половом созревании, беременности, климаксе оказывают влияние на пигментный обмен и могут способствовать возникновению меланомы кожи. Обусловленные генетическими факторами цвет кожи, волос, глаз, наличие лентикулов (веснушек), число, размер и форма пигментных пятен на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи влияют на частоту развития меланомы. Существование так называемых семейных меланом свидетельствует о значении генетических факторов в этиологии меланомы. Мерами профилактики меланом кожи являются:

Ограничение длительного и интенсивного воздействия солнечного света на область локализации пигментных невусов (преимущественно головы и шеи).

Профилактическое иссечение травмируемых невусов.

Особенности роста и метастазирования меланом

В настоящее время наибольшее признание получила нейроэктодермальная теория тканевого происхождения (гистогенеза) меланом кожи. Меланобласты (предшественники меланоцитов) возникают в невральном гребешке и в последующем мигрируют в эпидермис. Меланома кожи исходит из меланоцитов или из невусных клеток. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса по линии эпидермальной границы, основной их функцией является синтез пигмента меланина, который захватывается и накапливается эпидермальными клетками.

В настоящее время принято деление меланом кожи на три основных типа, которые были предложены Кларком в 1969 г.: поверхностно-распространяющуюся, злокачественную лентиго-меланому.

В развитии меланом различают две фазы: горизонтальную, характеризующуюся распространением ее в пределах эпителиального пласта, и последующую вертикальную, характеризующуюся проникновением в поверхностные слои эпидермиса и инвазией через базальную мембрану в дерму и подкожную жировую клетчатку. Горизонтальная фаза развития поверхностно-распространяющейся меланомы продолжается до 7 лет, а лентиго-меланомы - от 10 до 20 лет. Вертикальная фаза развития характеризуется быстрым ростом меланомы и склонностью к метастазированию. Ранее существовало мнен том, что узловой меланоме присуща только вертикальная фаза развития В настоящее время установлено, что узловая меланома в своем развитии проходит и горизонтальную фазу.

Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 60 % наблюлюдений, первоначально выглядит как пигментное пятно не более 0,5 см в диаметре не возвышающееся над поверхностью кожи черного или коричневого цвета. В вертикальной фазе роста происходит бурный рост образования с образованием экзофитного компонента. Узловая меланома встречается примерно в 20 % наблюдений, имеет форму узла, гриба или полипа черного или сине-красного цвета. Злокачественная лентиго-меланома развивается на фоне меланоза Дюбрея, составляет около 20 % всех меланом кожи. Горизонтальная фаза развития образования длительная, переход лентиго в лентиго-меланому происходит постепенно. При злокачественной трансформации лентиго приобретает неправильную форму с фестончатыми контурами и неравномерным характером распределения пигмента.

Метастазированиемеланом происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники. Тенденции метастазирования меланом зависят от биологических особенностей опухоли. Встречаются формы, которые метастазируют в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особо следует выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, рожеподобная, тромбофлебитоподобная. Сателлиты - это мелкие множественны высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в вид пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных метастазов проявляется множественными подкожными узлами различных рази ров, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли. Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной синевато-красной кожи, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобная форма кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезненными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией кожи вокруг меланомы.

Стадии меланомы

В настоящее время с целью унификации стадирования меланомы используют Международная классификация по системе TNM (1997).

Т- определять до лечения не рекомендуется

N - регионарные лимфатические узлы

Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.

N2 - метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы.

N2a - метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.

N2b - транзитные метастазы.

N2c - оба вида метастазов.

Примечание. К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу и подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

М1а - метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах, за пределами регионарной зоны.

М1b - висцеральные метастазы.

Клиническая картина меланом чрезвычайно разнообразна. Опухоли могут иметь различную форму, размеры, окраску, консистенцию, расположение. Их размеры могут быть от нескольких миллиметров до 1-3 см в наибольшем измерении. Меланома может иметь круглую, овальную, треугольную, полигональную и любую другую форму. Поверхность меланомы может быть неизмененной или мокнущей, изъязвленной, легко кровоточащей, может быть покрыта корочками. Кожный рисунок на поверхности меланомы исчезает. Консистенция новообразования, как правило, плотная, реже бывает эластичной. В вертикальной фазе развития опухоль, как правило, возвышается над уровнем кожи. Форма новообразования при этом может быть бугристой, узловой, полусферической, грибовидной. Пигментация бывает равномерной, но чаще наблюдается неравномерный характер распределения пигмента. В пределах одной и и той же опухоли встречаются несколько цветовых сочетаний. Меланома может иметь различную окраску - коричневую, черную, синюю, серую, розовуо-фиолетовую, но может быть и лишенной пигмента. Весьма достоверные признаки меланомы - появление новых «дочерних» узелков или пигментных включений в окружности опухоли (кожных метастазов).





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...