Главная Обратная связь

Дисциплины:






ВО ВНЕАУДИТОРНОЕ ВРЕМЯ



Тема 13. Физиологическая система регуляции агрегатного состояния крови. Группы крови

Цель:а) знать свертывающий, антикоагулянтный и фибринолитический компоненты физиологической системы поддержания ее жидкого состояния крови и способности к образованию тромба; факторы, ускоряющие и замедляющие свертывание крови; регуляцию системы гемостаза, ее воз­растные изменения и клинико-физиологические показатели; группы крови (система АВ0 и Rh), правила переливания крови, кровезамещающие растворы;

б) применять эти знания для понимания состояния и регуляции систем светывания и противосвертывания крови в организме, для анализа результатов исследования сис­темы гемостаза и групп крови;

в) приобрести умения в оценке состояния нормы коагулограммы: времени свертывания крови, кровотечения, рекальцификации, протромбинового времени и индекса, а также в определении группы крови по системе АВ0 и Rh.

Мотивация темы: жидкое состояние крови и способность к свертыванию при нарушении целостности кровеносных сосудов являются необходимыми условиями жизни организма. В настоящее время более 50 % людей умирают от болезней, в развитии которых важным звеном является нарушение свертывания крови. Исследования в области гемокоагуляции помогают ответить на вопросы, связанные с профилактикой, патогенезом и лечением атеросклероза, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, инсульта, тромбоза, различных форм кровоточивости и других заболеваний. Кровезамещающая терапия стала одним из важных компонентов лечения многих заболеваний; поэтому знания групп крови, правил переливания крови необходимы врачу любой специальности.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

ВО ВНЕАУДИТОРНОЕ ВРЕМЯ

Задание 1.Изучить теоретический материал занятия, используя следующую логическую структуру учебного материала.

Внимание:фрагменты задания 1, предназначенные для самостоятельного изучения, определяются лектором в конце читаемой по данной теме лекции, и обозначены в «Графике и содержании самостоятельной работы студентов» на стенде. Остальные фрагменты задания 1 могут быть использованы для коррекции материала записанной лекции.

1. Общая характеристика системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК).

1.1. Система РАСК – физиологическая система, обеспечивающая жидкое состояние крови и способность ее образовывать тромб при нарушении сосудистой стенки.

1.2.Система РАСК состоит из:

v свертывающей системы крови, включающей в себя: 1) сосудисто-тромбоцитарный гемостаз; 2) коагуляционный гемостаз;

v противосвертывающей системы крови, включающей в себя: 1) антикоагулянты; 2) фибринолиз.



1.3. Гемостатический потенциал (как общий, так и локальный) является показателем балан­са свертывающей и противосвертывающей систем, его виды: нейтральный – свертывающая система функционально уравновешена с противосвертывающей; положительный – преобладание свертывающей системы (риск тромбоза); отрица­тельный – преобладание противосвертывающей системы (риск кровотечения).

       
   
Схема системы РАСК
 
 

 


 

 

2. Главными взаимосвязанными элементами свертывающей и противосвертывающей систем крови являются сосудистая стенка, тромбоциты и плазменные факторы (материал носит справочный характер).

2.1. Роль сосудистой стенки. Эндотелий сосудистой стенки синтезирует и секретирует как тромбогенные, так и антитромбогенные факторы.

v Тромбогенные факторы: фактор Виллебрандта (транспортная субъединица ф.XIII), тромбоцитарный ростовой фактор, ингибитор активатора плазминогена (ингибирует фибринолиз), ангиотензин IV, эндотелин–1.

v Антитромбогенные факторы: оксид азота (NO) и простациклин (простагландин I2) уменьшают адгезию и агрегацию тромбоцитов; антитромбин III (плазменный кофактор гепарина) ингибирует тромбин (IIа), IXa, Xa, XIa; тканевой активатор плазминогена активирует фибринолиз, тромбомодулин блокирует рецепторы для тромбина на эндотелиоцитах.

2.2. Роль тромбоцитов. Тромбоциты выделяют факторы, обзначаемые арабскими цифрами и буквой Р (от platelet – пластинка).

v Р1 – акцелератор–глобулин (идентичен фактору V плазмы) связывается с мембранной тромбоцита, служит рецептором для Ха, предотвращая его инактивацию антитромбином III и поэтому ускоряет образование тромбина.

v Р2акцелератор тромбина, ускоряет превращение фибриногена в фибрин.

v Р3– тромбоцитарный тромбопластин (фосфолипид мембраны) активирует факторы свертывания и защищает их от действия антитромбина III, как матрица обспечивает взаимодействие факторов свертывания.

v Р4 – антигепариновый фактор, способный быстро связываться с гепарином и инактивровать его.

v Р5 – тромбоцитарный фибриноген соединяется с рецепторами мембраны тромбоцитов, вызывая их агрегацию.

v Р6 – тромбостенин, комплекс сократительных белков, участвующих в активации тромбоцита (превращение из дисковидной в сферическую форму с длинными отростками), реакции освобождения биоактивных веществ (экзоцитоз гранул тромбоцитов), ретракции тромба.

v Р7 – тромбоцитарный антиплазмин тормозит фибринолиз.

v Р8 – активатор фибринолиза.

v Р9 – фибринстабилизирующий фактор, переводящий фибрин тромба в нерастворимую форму (аналогичен плазменному ф.XIII).

v Р10 – серотонин (5–гидрокситриптамин) действует на рецепторы тромбоцита, стимулируя реакцию освобождения, оказывает сосудосуживающее действие.

v Р11 – АДФ выделяется в реакции освобождения и, действуя на рецепторы к АДФ, стимулирует ее, вызывает необратимую агрегацию тромбоцитов.

v Фактор Виллебрандта– присоединяется к рецепторам тромбоцитов, участвуя в их адгезии и агрегации, служит белком–переносчиком для ф.ХIII плазмы.

v Тромбоксан А2 – продукт обмена арахидоновой кислоты, вызывает сильный спазм сосудов и резко стимулирует агрегацию тромбоцитов.

v Фибронектин и тромбоспондин– белки, модулирующую адгезию и агрегацию тромбоцитов.

v β–Тромбоглобулин– препятствует синтезу простациклина сосудистой стенкой.

2.3. Роль плазменных факторов. В плазме имеются как факторы свертывания, так и антитромбогенные факторы – антикоагулянты и факторы фибринолиза.

v Факторы свертыванияобозначены римскими цифрами по мере их открытия, активация фактора обозначается добавлением буквы «а».

· I – фибриноген (димер из 6-ти полипептидов, образуется в печени). Под действием тромбина (IIa), расщепляющего пептидные связи Арг–Гли, от фибриноген отщепляются четыре низкомолекулярных пептида и он превращается в фибрин–мономер, способный к аутополимеризации за счет свободных связей .

· IIпротромбин (сериновая протеаза, образуется в печени при участие вит.К). Под действием протромбиназы от него отщепляются α–, β– и γ–тромбины (IIa): α–тромбин очень активен, но быстро нейтрализуется антитромбином III; β–тромбин менее активен, но устойчив к действию гепарина и антитромбина III; γ–тромбин не имеет свертывающей активности, но обладает фибринолитическим действием.

· IIIтканевой тромбопластин (апопротеин III в комплексе с фосфолипидами, входит в состав мембран клеток многих тканей; эритроциты, лейкоциты и тромбоциты содержат только липидный комплекс). При контакте с VIIa и Са2+ способен активировать Х (по быстрому пути).Является матрицей для развертывания реакций образования протромбиназы, что обеспечивает высокую локальную концентрацию факторов свертывания.

· IVионы Са (поступает с пищей, концентрация в плазме 2,00–2,75 ммоль/л). Они обеспечивают связывание по карбоксильным группам факторов свертывания (II, VII, IX, X) с фосфолипидами мембран тромбоцитов (Р3) и клеток поврежденных тканей (III). Участвуют в активации протромбиназы, переходе фибриногена в фибрин, агрегации тромбоцитов и ретракции тромба. Связывают гепарин и ингибируют фибринолиз.

· Vпроакцелерин (образуется в печени). Необходим для образования протромбиназы, входит в ее состав.Активированный и связанный с рецепторами тромбоцитов фактор Vа (акцелерин) в свою очередь является рецептором для Ха, что, создает оптимальные условия для для взаимодействия Ха и протромбина. Сам проакцелерин активируется тромбином (IIa).

· VI –активированный Va, исключен из классификации.

· VIIпроконвертин (сериновая протеаза, образуется в печени с участием вит. К). Принимает участие в образовании протромбиназы по быстрому пути, активирует Х и действие его на протромбин. Сам активируется факторами III, IIa.

· VIII – антигемофильный глобулин А (образуется в печени, селезенке, лейкоцитах, эндотелии, почках; в крови циркулирует в виде комплекса из 3-х субъединиц: VIIIк –коагулирующая субъединица, VIIIаг – основной антигенный маркер, VIII–фВ – фактор Виллебранда образуется эндотелием, тромбоцитами, является транспортной субъединицей и участвует в агрегации тромбоцитов). Фактор VIII является рецептором для IХа и в 500 раз увеличивает его действие на переход Х → Ха. Сам фактор VIII активируется тромбином (IIa). (При недостатке возникает гемофилия А.)

· IX – антигемофильный глобулин В или Кристмас–фактор (сериновая протеаза, образуется в печени при участие вит.К; мм = 55–63 к:Д; концентрация в плазме 0,004 г/л; Т1/2= 13–30 час). Активирует переход Х в Ха и VII и VIIa. Сам активируется Ха, VIIa. IIa.

· Х – фактор Стюарта–Прауэра (сериновая протеаза, образуется в печени при участие вит.К). Является центральным компонентом протромбиназы, переводит протромбин в тромбин (IIa), расщепляя в его молекуле связи Арг–Изолиз. Сам активируетсяIXa, VIIIa, Р3 по медленному пути и VIIa, III по быстрому пути (активируется также трипсином и ферментом из яда гадюки).

· XI – плазменный предшественник тромбопластина или антигемофильный фактор С(предположительно образуется в печени). Необходим для активации IX в IXa. Сам активируется факторами XIIa, XIV, XV.

· XII – фактор контакта (Хагемана) (сериновая протеаза, предположительно образуется эндотелиоцитами, лейкоцитами, макрофагами). Активируется отрицательно заряженными поверхностями, адреналином, прекалликреином (ХIV), контактом с волокнами коллагена. Запускает образование протромбиназы по медленному пути, активирует XI, VII, XIV. Активирует фибринолиз и систему комплимента. (При недостатке XII резко удлиняется время свертывания, но нет кровоточивости. Вероятно, есть другие пути включения медленной системы коагуляции.)

· XIII – фибринстабилизирующий фактор (глутаминтрансфераза) (образуется фибробластами, мегакариоцитами и др. клетками). Катализирует образование специфических изопептидных связей между εаминогруппой лизила и амидной группой глутаминила, соединяя полимеризованные мономеры фибрина тромба в полимер, устойчивый к фибринолизу. Сам XIII активируется тромбином (IIa) (а также адреналином, глюкокортикоидами, АДГ).

· XIV – фактор Флетчера (прекалликреин) (образуется гранулоцитами, клетками кишечника, почек, слюнных, слезных и потовых желез) участвует в активации факторов XII, IX, VII и плазминогена. Сам активируется XIIa, при активации превращается в фермент калликреин (XIVa), образующий из кининогена (XV) кинины (брадикинин, каллидин).

· XV – фактор Фитцжеральда (высокомолекулярный кининоген) образуется в тканях. При его активации калликреином (XIVa) превращается в кинины (брадикинин, каллидин). Участвует в активации XII, XI и плазминогена (фибринолиз).Таким образом, факторы XIV, XV и их активированные формы образуют кинин–калликреиновую системы, образующей кинины брадикинин и каллидин. Ее главные функции: активация свертывания крови и фибринолиза, вазодилятация.

v Антитромбогенные плазменные факторы образуют антикоагулянтную и фибринолитическую системы

· Антикоагулянтная система состоит из первичных и вторичных антикоагулянтов (они изложены в 4.1).

· Фибринолитическая система имеет два звена: плазминовое (главное) и неплазминовое (подробно изложена в 4.2)..

3. Свертывающая система крови (осуществляет остановку кровотечения – гемостаз).

3.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (осуществляет остановку кровотечения в сосудах микроциркуляции d < 200 мкм).

v Функциональная роль тромбоцитов.

· Тромбоциты – фрагменты цитоплазмы мегакариоцитов, развива­ющихся в миелоидной ткани (СКК ® КОК-ГЭММ ®
КОКмег. ® Мегакариобласт ® Промегакариоцит ® Мегакариоцит ® Тромбо­циты). Образование тромбоцитов стимулируют ИЛ-1, ИЛ-3, КСФмег., тормозит – ТРФβ из тромбоцитов. Количество тромбоцитов в крови 180 – 320·109/л , 2/3 тромбоцитов циркулирует в крови, 1/3 – депонирована в селезенке.

· Тромбоциты содержат в гранулах и выделяют при активации факторы, участвующие в процессах свертывания и противосвертывания крови (их список выше 2.2): 1) вызывающие спазм сосудов – серотонин (Р10) , адреналин, тромбоксан А2; 2) вызывающие освобождение из тромбоцитов активных веществ – АДФ (Р11), серотонин (Р10); 3) вызывающие адгезию и агрегацию тромбоцитов – АДФ (Р11), фибриноген (Р5)фибронектин, фактор Виллебранда, тромбоксан А2; 4) способствующие свертыванию крови – тромбоцитарный тромбопластин (Р3), фибриноген (Р5), акселератор-глобулин (Р1), тромбостенин (Р6), фибринстаби­ли­зи­ру­ю­щий фактор (Р9); 5) тормозящие процессы противосвертывание крови – антигепариновый фактор (Р4), антиплазмин (Р7).

· Тромбоциты имеют на плазматической мембране рецепторы к факторам свертывания и противосвертывания крови (фибриногену, тромбину, Vа, Ха, фактору Виллебранда, фибронек­тину, АДФ, серотонину и др.), в том числе и к выделяющимся из тромбоцитов.

· Тромбоциты оказывают ангиотрофическое влияние: эндотелий постоянно поглощает тромбоциты (~15 % циркулирующих тромбоцитов в сутки); их вещества (напр., фактор роста эндотелия) используются эндотелием для восстановления структурных и функциональных свойств сосудистой стенки.

v Фазы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

· Спазм поврежденных сосудов:

² запускается рефлекторным механизмом – ме­диатор норадреналин, α-адренорецепторы (первичный спазм);

² поддерживается адреналином, серотонином, тромбоксаном А2, выделяющимися из тромбоцитов, эндотелином–I сосуда (вторичный спазм).

· Адгезия (прилипание) тромбоцитов: они имеют рецепторы, с помощью которых способны прикрепляться к фактору Виллебранда, коллагену, фибронектину в зоне повреждения сосуда.

· Агрегация (скучивание, образование конгломерата) тромбоцитов.

² Активация тромбоцитов запускается действием на их рецепторы АДФ, серотонина, тромбина, адреналина (через α2–рецепторы). Через кальциевый механизм (выделение Са2+ из плотных трубочек в цитоплазму) происходит изменение формы (тромбоциты приобретают сферическую форму с длинными отростками) и запускается секреторный процесс (реакция освобождения).

² Реакция освобождения из тромбоцитов активных веществ (адреналина, серотонина, АДФ, тромбопластина, антигепарина, фибриногена, тромбоксана А2и др.) происходит как самоусиливающийся процесс (положительная обратная связь; аутокринная и паракринная регуляция).

² Эти вещества запускают процесс агрегации, активируя рецепторы тромбоцитов к фактору Виллебранда и коллагену. Они связывают тромбоциты друг с другом и с субэндотелием. Финальным этапом агрегации является присоединение фибриногена к его активированному рецептору (гликопротеин IIb/IIIa) с последующим эндоцитозом этого комплекса.

² Агрегация тром­боцитов сначала носит обратимый характер, и ее ингибиторы (простациклин, NО, простагландины Е1 и Д2, тканевой активатор плазминогена) могут перевести тромбоциты в неактивное состояние; в дальнейшем агрегация становится необратимой и заканчивается распадом тромбоцитов.

· Ретракция (сокращение) тромбоцитарного тромба осуществляется сократительным белком тромбоцитов – тромбостенином (Р6), стабилизация – фибринстабилизирующим фактором тромбоцитов (Р9).

· Показателем активности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза является время кровотечения (норма до 4 мин).

3.2. Коагуляционный гемостаз (проферментно-ферментный каскад,А.А. Шмидт, 1861; П. Моравитц, 1904) осуществляется с использованием преимущественно факторов свертывания плазмы, тромбоцитов, эндотелия сосудов и поврежденных тканей (они приведены как справочный материал выше в 2.2). Коагуляция крови осуществляется в 3 фазы: 1-я фаза может протекать по внутреннему и внешнему путям, 2-я и 3-я фазы являются общими.

v Общая характеристика плазменных факторов крови. Восемьиз пятнадцати факторов свертывания крови являются ферментами (II, VII, IX – XIV). Из них все, кроме XIII, представляют собой сериновые протеазы, активирующие другие факторы путем расщепления в молекуле белка связей Арг–Лиз. Четыре из этих факторов (II, VII, IX, X) имеют в своем составе участки с большим количеством остатков γ–карбоксилглутаминовой кислоты, для ее синтеза необходим вит.К. Эти участки связывают ионы Са2+, с помощью которых эти факторы прикрепляются к фосфолипидам тромбоцитов и клеток поврежденных тканей, имеющим отрицательный заряд. (Для остановки кровотечения достаточной 10–15% от нормальной концентрации большинства факторов, например, II, V– XI).

v Фазы коагуляционного гемостаза.

· Фаза I – образование протромбиназы (комп­лекс, состоящий из активированного факто­ра X, акцелерина, тромбоцитарного тромбопластина и Са2+: Ха + V + Р3 + Са2+).

² Внутренний (медленный) путь (5 – 8 мин):

n повреждение эндотелия вызывает активацию фактора контакта (ХII ® ХIIа) (она может быть усилена при активации прекалликреина – XIV и перехода его в калликреин – XIVа);

n ХIIа вызывает активацию плазменного предшест­венника тромбопластина (ХI ® ХIа);

n ХIа активирует антигемофильный гло­булин В (IX ® IXа), который образует комплекс с антигемофильным глобулином А (VIII), Р3 тромбоцитов и Са2+ (при этом VIII является рецептором для IXа, увеличивая его активность в 500 раз);

n IXа в составе вышеназванного комплекса активирует Х, образуется протромбиназа (Ха + Vа + Р3+ Са2+).

² Внешний (быстрый) путь (5 – 10 с):

n повреждение тканей приводит к освобождению тканевых фосфолипидов (III);

n они активируют проконвертин (VII ® VIIa), образуется комплекс его с III и Са2+;

n конвертин (VIIа) в составе этого комплекса активирует переход Х ® Ха, образуется тканевая протромбиназа.

 
 
Рис. . Схема свертывания крови по коагуляционному гемостазу (объяснения в 3.2).


· Фаза II – под действием протромбиназы (с участием Са2+, акцелерина Vа и Р3) из протромбина (II) образуется тромбин (IIа) (2 – 5 с). (Р3 тромбоцитов повышает активность протромбиназы в 1000 раз!)

· Фаза III – образование фибринового тромба (2–5 с).

² Тромбин приводит к отщеплению от фибриногена (I) четырех низкомолекулярных пептида, и фибриноген превращается в фибрин-мономер (Im), имеющий свободные связи.

² Благодаря этим связям, молекулы (Im) образуют сеть волокон фибрина – фибрин-по­лимер S (растворимый фибрин, чувствителен к плазмину).

² Из фибрина S под действием фибринстабилизирующего фактора (ХIIIа), образующего специфические изопептидные связи между полимеризованными молекулами фибрина–мономера, образуется нерастворимый фиб­рин i (нечувствителен к плазмину), составляющий фибриновый тромб. (Его трехмерная сеть захватывает из кровотока форменные элементы – преимущественно эритроциты – и не пропускает их во внесосудистое пространство.)

· Посткоагуляционная фаза (~ 70 мин). Ретракция тромба (уменьшение его объема на ~ 50 %) осуществляется с участием сократительных белков тромбоцитов, находящихся в тромбе, и приводит к окончательному гемостатически полноценному тромбу.

v Показателями активности коагуляционного гемостаза (по внутреннему пути) являются время свертывания крови (норма – 5 – 10 мин) и показатели тромбоэластограммы.

4. Противосвертывающая система крови.

4.1. Антикоагулянты (блокируют различные фазы свертывания крови).

v Первичные антикоагулянты имеются в крови до начала свертывания.

· Антитромбин III (в основном образуется в эндотелии и в печени). Плазменныйц кофактор гепарина, при отсутствие гепарина его активность уменьшается в 700 раз. В активной форме составляет 90% всей антитромбиновой и 70% антикоагулятной активности крови. Ингибирует тромбин (IIa), а также Ха, IXa, XIa.

· Гепарин (сульфатированные полисахариды, образуются тучными клетками особенно печени и легких). Образует комплекс с антитромбином III, превращая его в активный антикоагулянт. В малых концентрациях ингибирует образование протромбиназы (I фазу), в высоких концентрациях тормозит все три фазы коагуляции, активирует фибринолиз. Комплекс гепарин + антитромбин III может фиксироваться на мембране эндотелиальных клеток, обеспечивая тромборезистентность сосудистой стенки.

· α1–Антитрипсин (содержание в плазме 3 г/л) ингибирует тромбин (IIa), XIIa, IXa, XIa.

· Протен С (сериновая протеаза, образуется в печение с участием вит.К). Инактивирует Vа, VIII, ускоряет фибринолиз. Сам активируется тромбином, протеином S, тромбомодулином.

· Тромбомодулин(образуется в эндотелии) блокирует рецепторы для тромбина на эндотелиоцитах, активирует протеин С.

· Антитромбопластиныингибируют фактор III и VIIa.

v Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза.

· Атитромбин I– это фибрин, который адсорбирует на себя и инактивирует тромбин, Va, Xa.

· Антитробин VI– это продукты фибринолиза, которые блокируют фибириноген и фибрин–мономер, тромбин и XIa.

 

4.2. Фибринолиз (препятствует образованию и осуществляет лизис фибрина тромба, образующегося в процессе постоянного локального гемостаза, может осуществляться по двум вариантам – с участием плазмина и без участия плазмина).

       
 
 
   

 


v Плазминовый вариант фибринолиза осуществляется в двух фазах.

· В 1–й фазе плазменный профермент плазминоген превращается в активную сериновую протеазу – плазмин. Плазминоген(одноцепочечный гликопротеин, образуемый в печени, костном мозге, почках и др. органах; концентрация в плазме 0,2 г/л), имеет лизинсвязывающие участки, через которые присоединяется к фибрину (высокое сродство) и фибриногену (низкое сродство), и поэтому в норме всегда входит в состав образующего фибринового тромба. В его активации участвуют:

² тканевые активаторы плазминогена (ТАП): сериновые протеазы из клеток различных тканей (например, урокиназа почек, Р8 тромбоцитов, протеазы нейтрофилов) и эндотелия их сосудов;

² плазменные активаторы плазминогена (ПАП): XIIа, калликреин (XIVа), факторы комплимента С8 и С3, протеин С и др.

² экзогенные вещества: стрептокиназа стрептококков, лекарства.

· Во 2-й фазе образовавшийся плазмин расщепляет фибрин тромба (по Лиз–Арг и Лиз–Лиз пептидным связям) до пептидов и аминокислот (продукты деградации фибрина).

· Ингибиторы фибринолиза:

² α2-антиплазмин (гликопротеин, синтез в печени) – самый активный ингибитор фибринолиза, образует прочные комплексы с плазмином, лишая его ферментативной активности, и с фибрином, делая его нечувствительным к плазмину;

² a2-макроглобулин (гликопротеин) оказывает более медленное, но длительное ингибирующее действие на плазмин, образуя с ним ковалентный комплекс;

² a1-анти­трипсин (синтезируется в печени) – оказывает медленное ингибирующее действие на плазмин (быстрое на трипсин).

v Неплазминовый вариант осуществляется фибринолитическими протеазами лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и антитромбином III в комплексе с гепарином, которые могут непосредственно расщеплять фибрин.

5. Нейрогуморальная регуляция агрегатного состояния крови.

5.1. Нервная регуляция.

v Основное рецепторно-афферентное звено: хеморецепторы ка-ротидной и аортальной зон, реагирующие на тромбин, плазмин и другие факторы свертывающей и противосвертывающей систем; афферентные волокна IX и Х черепных нервов.

v Главные центральные структуры.

· Гипоталамус как интегратор вегетативных и эндокринных влияний на систему РАСК.

· Парасимпатические центры ствола и спинного мозга, симпатические центры спинного мозга.

v Эфферентное звено.

· Симпатическая нервная система преимущественно через a-адренорецепторы ускоряет свертывание крови (активация ХII, высвобождение из сосудистой стенки и тканей тромбопластина, повышение тромбопластической активности жирных кислот) и усиливает фибринолиз за счет выделения из эндотелия тканевого активатора плазминогена и урокиназы.

· Парасимпатическая нервная система ускоряет свертывание крови за счет выброса тромбопластина и усиливает фибринолиз за счет выброса активаторов плазминогена из сердца и сосудов, а также гепарина и антитромбина-III.

5.2. Эндокринные влияния: адреналин, глюкокортикоиды, СТГ, АДГ, кальцитонин, тестостерон, прогестерон первично вызывают гиперкоагуляцию и вторично активируют фибринолиз.

5.3. Гуморальные факторы: ионы Ca2+ связывают гепарин и тормозят фибринолиз; жирные кислоты снижают активность гепарина и выброс активаторов плазминогена из эндотелия; протеаза адипсин, вырабатываемая в жировой ткани, участвует в тромбообразовании.

6. Основные методики исследования системы гемостаза.

6.1. Определение времени кровотечения (метод Дьюке). Принцип: определение времени спонтанной остановки кровотечения проводят после повреждения сосудов микроциркуляции (прокол кожи мякоти ногтевой фаланги пальца с помощью скарификатора). Норма: 2 – 5 мин. Оценка результатов: повышение времени кровотечения свидетельствует об уменьшении количества тромбоцитов и (или) нарушении их функций, уменьшение времени кровотечения – об сильном спазме сосудов микроциркуляции и большом освобождении тканевого тромбопластина (III).

6.2. Определении время свертывания крови (унифицированный двупробирочный метод Ли–Уайтад).Принцип: определение времени спонтанного свертывания нестабилизированной крови при 37° С в несиликонированной и силиконированной пробирках. Норма: 5 – 7 мин в несиликонированной и 15–25 мин в силиконированной пробирках. Оценка результатов: уменьшение времени свертывания наблюдается при дефиците факторов свертывания (I, II, VIII) или (и) увеличении в крови антикоагуляртов. Укорочение времени указывает на тенденцию к гиперкоагуляции.

6.3. Определение времени рекальцификации плазмы (унифицуированный метод). Принцип: определяют время свертывания цитратной плазмы после добавления хлорида кальция (рекальцификация). Тест характеризует преимущественно 1-ю фазу свертывания. Норма: 60 – 120 с. Оценка результатов: увеличение времени говорит о снижении свертыввания крови, снижение времени – об увеличении свертывания крови.

6.4. Определение толерантности плазмы к гепарину (унифицированный метод Gorstmen). Принцип:определяют время рекальцификации цитратной плазмы в присутствии гепарина. Норма: 11 – 16 мин. Оценка результатов: если после добавления гепарина время свертывания больше, чем в контроле, это указывает на понижение толерантности к гепарину и на снижение свертывающих свойств крови. Уменьшение времени свертывания в этих условиях говорит о повышение толерантности к гепарину и повышение свертывающей активности крови.

6.5. Определение протромбинового времени (унифицированный метод Квика). Принцип: определяют время свертывание цитратной плазмыв присутствии тканевого тромбопластина и хлорида кальция. Тест позволяет судить об образовании протромбиназы по внешнему пути. Норма: 12 – 20 с. Оценка результатов: увеличение времени свертывания говорит о снижении плазменный факторов II, V, VII, X более чем на 60% от нормы, или концентрации фибриногена менее 1 г/л, т.е. о тенденции к гипокоагуляции крови. Уменьшении времени свертывания говорит об увеличении концентрации этих факторов или фибириногена и тенденции к гиперкоагуляции крови.

6.6. Тромбоэластограмма (ТЭГ) как показатель свертывающей и проти-восвертывающей систем.

 

       
 
Рис. . Схема тромбоэластограммы.(ТЭГ) R – время реакции, К – время от конца R до расхождения плеч ТЭГ до 20 мм, МА – максимальная амплитуда расхождения плеч
 
   

 


v Время свертывания К (6 – 8 мин) – интервал от расхождения плеч ТЭГ от 1 до 20 мм, характеризует образование фибринового сгустка определенной прочности.

v Максимальная амплитуда mа (45 – 60 мм), наибольшее расхождение между плечами ТЭГ, характеризует максимальную эластичность сгустка.

7. Группы крови человека.





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...