Главная Обратная связь

Дисциплины:






Дискинезии билиарной системы



Раздел 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Дискинезии билиарной системы

Клиника дискинезий гипертонически-гиперкинетического типа

Общее состояние больных удовлетворительное. Жалобы на боли в животе, преимущественно в правом подреберье, приступообразного характера (схваткообразные, колющие, режущие), кратковременные, возникающие на фоне отрицательных эмоций, физического напряжения, перенесенных интеркуррентных заболеваний. Диспепсические расстройства непостоянна, обусловлены побочными расстройствами со стороны кишечника, желудка, двенадцатиперстной кишки. При осмотре обращает на себя внимание субиктеричность кожи и склер. При пальпации живота выявляют умеренную болезненность в области правого подреберья. Пузырные симптомы слабо положительны. Стул неравномерно окрашенный, иногда ахоличный.

Методы обследования:

1. Фракционное дуоденальное зондирование с последующим клиническим, биохимическим и бактериологическим исследованием желчи. Характерно увеличение времени закрытого сфинктера Одди (II фазы) до 6 мин. и более (гипертония сфинктера Одди), увеличение латентного периода пузырного рефлекса, увеличение времени закрытого сфинктера Люткенса (III фазы). Желчь порции В. небольшая по объему, выделяется прерывисто. Может быть ускоренное опорожнение желчного пузыря

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря. Желчный пузырь имеет яйцевидную форму, опорожнение его ускорено или замедленно – застойный гипертонический пузырь

3. Анализ крови.

Лечение

1. Постельный режим на время болевой симптоматики

2. Лечебный стол 5

3. Препараты-спазмолитики; папаверина гидрохлорид детям от 3 до 4 лет по 1/2 таб., 5-6 лет по 1 таб., 7-9 лет по 1,5 таб.. 10-14 лет по 1,5-2 таб. 3-4 раза в день; но-шпа 1/2 таб. 1-2 раза в день или в инъекции в/м 1-2 мл; платифиллин от 0,2-0,3 мг на прием в зависимости от возраста или в инъекциях 2% раствор, п/к 0,5-1-2 ш1. в зависимости от возраста; галидор по 1/2-1-2 таб. 1-2 раза в день.

Внимание! Препараты-спазмолитики даются на 5-8 дней, т.е. только на время спонтанной абдоминальной болевой симптоматики.

4. Седативная терапия: седуксен детям до 7 лет 5-10 мг, 6-12 лет 10-20 мг 7-10 дней; валериана в виде настойки, 1 капля на род жизни т прием, 3 раза в день или настой корня валерианы (1/2 ч.л. измельченного корня на 100 мл воды), детям до 7 лет по 1 ч.л., 7-12 лет по 1 дед. ложке 3-4 раза в день в лечение 10-14 дней

5. Желчегонные препараты типа холеретиков (холесекретиков): аллохол по 1/2-1 таб. 4 раза в день, холензим по 1/2-1 таб. 4 раза в день, оксафенамид по 1/2-1 таб. 4 раза в день. назначают один из названных препаратов 10-14 дней



6. Физиотерапия: новокаин, папаверин, магния-электрофорез на область печени, ежедневно, 10-12 процедур. Индуктотермия на область печени, ежедневно, 10-12 процедур. Использовать один из названных методов физиотерапии

7. Минеральные воды слабой минерализации (5 г/л) в теплом виде, без газа, 3-6 мл/кг 5-6 раз в день, небольшими порциями

8. Лечебная физкультура 10-14 дней после исчезновения боли животе.

Клиника дискинезий гипотонически-гипокинетического типа

Общее состояние больных удовлетворительное. Воли в животе в области правого подреберья, постоянные, тупые (ноющие, давящие, неопределенные), усиливающиеся при пальпации печени и области желчного пузыря, чувство распирания в правом подреберье. Тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, иногда рвота. Субиктеричность кожи и склер. Положительные "пузырные симптомы". Стул окрашен равномерно.

Методы обследования:

1. Фракционное дуоденальное зондирование. При гипотонии сфинктера Одди желчь вытекает почти сразу после прохождения зонда я двенадцатиперстную кишку и потому разделение порций А, В, С становится почти невозможным. Порция B большого объема, более 40-50 мл, выделяется медленно.

2. Биохимический анализ желчи: повышение концентрации холестерина, билирубина, уровень желчных кислот без изменений.

3. УЗИ желчного пузыря. Размеры желчного пузыря увеличены, его опорожнение замедленно.

Лечение при обострении

1. Лечебный стол 5. Рекомендуются продукты, обладающие желчегонным действием, например, растительное и сливочное масло, яйца, сливки, сметана, творог, сыр и др., содержащие растительную клетчатку - фрукты, овощи, черный хлеб, пшеничные отруби, арбузы, бананы.

2. Тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, настойка заманихи, корня женьшеня, плодов китайского лимонника

3. Желчегонные препараты типа холеретиков (холесекретиков):

истинные холеретики - аллохол, холензим в дозировках, указанных ранее, на 10-14 дней. Препараты химического синтеза - циквалон, никодин, оксафенамид по 1/2-1 таб., 4 раза в день до еды, 10-14 дней; растительного происхождения: отвары бессмертника; кукурузных рыльцев, мяты, пижмы, барбариса 10-14 дней

4. Холекинетики: 20% раствор магния сульфата, 10-25% раствор ксилита, сорбита по 1 дес.-l ст. ложке 3 раза в день за 30 мин. до еды 10-14 дней.

Препараты-холесекретики рекомендуется применять вместе с холекинетиками

5. Физиотерапия тонизирующего типа: фарадизация, гальванизация, диадинамотерапия, 10-16 процедур; тепловые процедуры - озокеритовые, парафиновые аппликации на область правого подреберья. 10-15 процедур (назначается одна из указанных процедур).

6. Лечебная физкультура.

Реабилитация

1. Длительность диспансерного наблюдения 2 года

2. Лечебный стол 5, затем 15

3. Осмотр педиатра 2 раза в год

4 Консультация невропатолога

5. Дуоденальное зондирование один раз в год

6. Анализ кала на яйца глистов

7. Санация очагов хронической инфекции

8. Желчегонные препараты по 2 недели каждого месяца в первые 3 мес. после обследования

9. "Слепое" зондирование (тюбажи) по Демьянову. При гипотонически-гипокинетической дискинезии; магния сульфата 5-10 г (0,2-0,4 г/кг) в 100 мл воды; сорбит и ксилит 5-20 г 0,3-0,5 г/кг) в 100-200 мл воды; яичный желток (1-2 желтка) с 1-2 ст. л. сахара; растительное масло в теплом виде 15-30 мл; овощные соки: свекольный (50-100 мл), сок черной редьки (15-30 мл с сахаром или медом), фруктовые соки 150-200 мл в теплом виде.

Техника "слепого" зондирования: больной утром получает желчегонный препарат, ложится на правый бок с теплой грелкой на область печени на 1,5 ч. Через 1,5 ч. поднимается, делает несколько физический упражнений. Эффективность тюбажа оценивается по наличию полу оформленного (жидкого) стула, окрашенного в темный цвет. Тюбажи проводятся 1 раз в неделю в течение 2-3 мес. На втором году наблюдения - 2 раза в год, зимой и весной

10. Минеральная вода слабоминерализованная 3-5 мл/кг в теплом виде 3 раза в день за 20-30 мин. до еды в течение одного месяца (при гипертонически-гиперкинетической дискинезии); высокоминерализованная (15 г/л) с газом, комнатной температуры 3-5 мл/кг, 3 раза в день за 20-30 мин. до еды в течение одного месяца (при гипотонически-гипокинетической дискинезии)

11. Физиотерапия (см. Лечение дискинезии)

12. Фитотерапия: при дискинезии гипертонически-гиперкинетического типа - валериана, красавка, миндаль, ромашка. чайный гриб, зверобой, березовый лист, душица, мята перечная, барбарис, анис обыкновенный; при дискинезиях гипотонически-гипокинетического типа - мята перечная, чабрец, душица, бессмертник, пижма, лист и семена петрушки, масло кукурузное, подсолнечное, оливковое

13. Занятия физкультурой в подготовительной группе. Не рекомендуют участие в соревнованиях, требующих большой эмоциональной и физической нагрузки

14. Профилактические прививки после ликвидации обострения.

 

4.2. Холециститы

Классификация:

1. По этиологии:

первичный: инфекционный, паразитарный, аллергический

вторичный - сопутствующий заболеваниям желудка, кишечника, поджелудочной железы, аномалиям развития желчного пузыря.

2. По морфологии: катаральный, флегмонозный, гангренозный

3. По течению: острый, хронический

4.2.1. Острый холецистит

Острое начало, сильные боли в правом подреберье, эпигастральной области, реже в других областях живота. Боли иррадируют в правое плечо, лопатку, правую часть поясницы. Тошнота, рвота с примесью желчи. Язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Температура 38-40° С, озноб. Кожа бледная, желтушность кожи и склер непостоянная.

Дети беспокойны, часто меняют положение, чтобы уменьшить боль. Живот умеренно вздут, участие правой половины живота в акте дыхания ограничено. Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая невозможна. Иногда увеличенная и болезненная при пальпации печень. При поверхностной пальпации рано выявляется вначале местная, затем распространенная мышечная защита.

При катаральном холецистите болевая симптоматика держится 1-3 дня. Длительность заболевания от 2-3 дней до 1-1/5-2 мес.

Течение доброкачественное.

При флегмонозной форме острого холецистита быстро нарастает интоксикация, резко ухудшается общее состояние. Высокая температура ремиттирующего характера с ознобами. Болевая симтоматика, диспепсические явления становятся более интенсивными и постоянными. Быстро проявляются симптомы раздражения брюшины.

Осложнения; эмпиема желчного пузыря, холангит, панкреатит, подпеченочный или поддиафрагмальный абцесс, перихолецистит, водянка желчного пузыря.

Острый гангренозный холецистит у детей встречается крайне редко.

Методы обследования

1. Общий анализ крови

2. УЗИ печени и желчного пузыря. Отмечается прерывистость, неровность, утолщенность стенки желчного пузыря, ее перфорация, формирования абсцесса

3. Лапароскопия.

Лечение острого холецистита

1. Госпитализация в хирургическое отделение по витальным показаниям до снятия боли в животе

2. Осмотр хирурга в динамике течения острого холецистита

3. Строгий постельный режим

4. Голод 1-2 дня, обильное питье, затем стол 5

5. Препараты-спазмолитики (см. Дискинезии гипертонически-гиперкинетическсго типа) Внимание!

6. Препараты-анальгетики - только после консультации хирурга и исключения показаний для хирургического вмешательства

7. Антибактериальная терапия: антибиотики пенициллинового ряда; ампициллин, ампиокс 100 мг/кг в/м 3 раза в день, линкомицин 50 мг/кг в/м 2 раза в день, левомицетин 30-50 мг/кг в/м 2 раза в день

6. Инфузионная терапия: 40% раствор глюкозы в/в капельно, гемодез из расчета 30 мл/кг, объемом от 150 до 300 мл в соотношении 1:1, реополиглюкин 30 мл/кг

9. Холецистэктомия при флегмонозном и гангренозном холецистите.

Реабилитация

1. Диспансерное наблюдение в течение одного года, поскольку не исключается, что острый холецистит - это обострение хронического либо есть опасность хронизации воспалительного процесса в билиарной системе

2. Санация очагов хронической инфекции

3. Копрологический анализ

4. Бактериологическое исследование кала

5. Исследование кала на гельминты и паразиты

6. Дуоденальное зондирование через 6 мec.

7. УЗИ желчного пузыря

8. Осмотр педиатра 2 раза в год

9. Лечебный стол Б

10. Противорецидивная терапия 2 раза в год в зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов хронического холецистита, характера дискинетических расстройств (см. выше)

11. Биологически активные препараты - бифидумбактерин, бификол и др. в течение одного месяца» 2 раза в год

12. Витамины групп В,А,Е курсами по 10-12 дней, 3-4 раза в год

13. Физкультурная группа подготовительная

14. Контрольные исследования через год для решения вопроса о снятии с учета или перевода в диспансерную группу больных

хроническим холециститом.

4.2.2, Хронический холецистит

Характеризуется рецидивирувщим течением, при этом периоды обострения сменяются периодами клинической ремиссии. Обострение возникает после пищевой погрешности, стрессовых ситуаций, физической нагрузки, интеркуррентных заболеваний. иногда без видимых причин. Является, как правило, исходом острого холецистита.

В период обострения появляется (усиливаются) боли в животе, диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты, отрыжки горечью. Нарастают симптомы хронической интоксикации (головные боли, боли в области сердца, снижается аппетит) и полигиповитаминоза. Бывает субфебрильная температура. Характер боли в животе во многом определяется типом сопутствующей холециститу дискинезии билиарной системы: при гипертонически-гиперкинетической дискинезии они острые, приступообразные, при гипотонически-гипокинетической - тупые, давящие или ноющие.

Печень увеличена и болезненна при пальпации. Положительные пузырные симптомы передние (Кера. Ортнера, Френикус, Мерфи, Лепене, холедохопанкреатическая зона), иногда задние, т.е., болезненность под углом правой лопатки, болезненные точки над остистыми отростками VIII-XI грудных позвонков. Течению хронического холецистита сопутствуют изменения со стороны других органов и систем: поджелудочной железы - в виде изменения внешнесекреторной функции поджелудочной железы либо хронического панкреатита; двенадцатиперстной кишки в виде дуоденальной дискинезии, гастродуоденита, дуоденита; дискинезии кишечника, дисбактериоза кишечника, катарального или атрофического проктосигмоидита.

Методы обследования

1. Фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование с последующим макроскопическим (мутность порции B, хлопья слизи), микроскопическим (десквамированный цилиндрический эпителий, обломки лейкоцитов, кристаллы холестерина и билирубината кальция в порции В), биохимическим (избыточное содержание билирубина, холестерина, снижение уровня желчных кислот в желчи порции В, положительный С-реактивный белок, увеличение ДФА-показателя и снижение активности лизоцима желчи в порции В) исследованием

2. Кристаллография желчи порции B

3. УЗИ желчного пузыря. Утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря более 2 мм. Снижение сократительной функции и увеличение объема желчного пузыря

Лечение

1. Показана госпитализация при обострении хронического холецистита. Длительность пребывания в стационаре 3 недели. Можно проводить лечение в амбулаторных условиях под контролем участкового врача. Освобождение от школьных занятия и посещения дошкольных учреждений на 3-4 недели

2. Лечебный стол 5. Ягоды, фрукты, отварные и тушеные овощи без ограничения. Разгрузочные диеты: фруктово-сахарные кефирно-творожные в первые 1-2 дня обострения

3. Антибактериальная терапия. Антибиотики пенициллиновoго ряда, преимущественно полусинтетические: ампициллин, ампиокс, карбенициллин 100 мг/кг в/м 3 раза в день 5-7 дней. Детям старшего возраста - эритромицин 150-200 мг внутрь 4 раза в день

4. Противовоспалительные препараты химического синтеза: никодин, оксафенамид, циквалон 2 недели

5. Препараты-спазмолитики (см. Лечение дискинезии билиарной системы)

6. Желчегонные препараты в зависимости от типа дискинезий билиарной системы (см. Лечение дискинезий билиарной системы)

7. Дизинтоксикациониая инфузионная терапия; реополиглюкин 30 мл/кг, в/в, 10% раствор глюкозы 50 мл/кг с гемодезом 30 мл/кг, в/в, на курс 5-7 инъекций

8. Витамины группы А (драже ретинола пальмитат или раствор ретинола ацетат в масле), группы В (В1, В2, В15, В6), аскорбиновая и глютаминовая кислоты в возрастных дозировках

9. Систематическая терапия. Тонизирующие препараты: настойка лимонника, элеутерококк, или седативные препараты, настойка корня валерианы (отвар) (см. Лечение дискинезии билиарной системы). Препараты, улучшающие обменные процессы в печени и миокарде (АТФ, кокарбоксилаза, липоевая кислота, эссенциале-форте, липамид) в возрастных дозировках

10. Лечение сопутствующих заболеваний: лямблиоза, дисбактериоза кишечника и др.

11. Весной и осенью два раза в год - противорецидивное лечение в течение одного месяца: никодин, оксафенамид, циквалон, витамины С, В1, В2, В6, тюбажи, минеральная вода см. выше) Физиотерапия один раз в год (осенью или зимой) с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей: при гипертонически-гиперкинвтической форме показано применение тепловых процедур: аппликаций парафина, озокерита t 40-50 С, ежедневно. 30 мин., 15-20 процедур; диатермии и индуктотермии ежедневно 10-20 мин., 12-20 процедур на область желчного пузыря, общие тепловые ванны. При гипотонически-гипокинетической дискинезии электрическая стимуляция (фарадизация) правого диафрагмального нерва, магний-, папаверин-электрофорез, ежедневно 20-30 мин.

12. Лечебная физкультура

13. Санаторно-курортное лечение; местные санатории (водолечебница "Маян", Нижние Серьги Свердловской области), курорты "Озеро Шира", Трускавец, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск

14. Биологически активные препараты (молочнокислый бифидумбактерин. сухой бифидумбактерин, коли бактерии. лактобактерин. бификод), 2-3 раза в год, курсами, в течение 1 мес.

15. Осмотр педиатра 3 раза в год

16. УЗИ печени и желчного пузыря 2 раза в год

17. Дуоденальное зондирование 1-2 раза в год

 

Реабилитация

Активное наблюдение и лечение больных в течение трех лет.

На первом году наблюдения:

1. Лечебный стол 5, овощи отварные и тушеные, мясо и рыба отварные, молоко я молочные продукты, фрукты без ограничения

2. Лечение желчегонными средствами и травами с учетом типа дискинезии в течение 6 мес. по 10-14 дней каждого месяца

 

На втором году наблюдения;

1. Лечебный стол Б, допускается легкое обжаривание, овощи и мясо непротертое, не концентрированные бульоны, чеснок, редька.

2. Противорецидивное лечение 2 раза в год (весной и осенью) в течение 1 мес. (см.: Реабилитация на первом году наблюдения); желчегонные препараты и травы, витаминные препараты

3. Тюбажи с минеральной водой (Ессентуки Н 4. 17, Славяновская, Обуховская, Нижне-Серьгинская, Смирновская, Талицкая) З-б мл/кг на прием в подогретом виде, t 40-60°С (за 20 мин. до еды при снижении кислотообразующей функции желудка и за 45 мин. при сохранной килотообразувдей активности желудка)

4. Физиотерапия один раз в год

5. Занятия физкультурой в подготовительной группе

6. Санаторно-курортное лечение (см. выше)

7. Осмотр педиатра 2 раза в год

8. УЗИ печени и желчного пузыря 1 раз в год

9. Дуоденальное зондирование 1 раз в год

10. Биологически активные препараты (см. выше) 2 раза в год.

На третьем году наблюдения:

1. Лечебный стол 15

2. Осмотр педиатра 1-2 раза в год, если не было обострения

в течение двух лет наблюдения

3. Дуоденальное зондирование (по показаниям)

4. Анализ желудочного сока (по показаниям)

5. УЗИ печени и желчного пузыря 1 раз в год

6. Фиброгастродуоденоскопия

7. Ректосигмоидоскопия (4,5, 6, 7 исследования являются контрольными для снятия больного с диспансерного учета)

8. Бактериологическое исследование кала 1 раз в год

9. Исследование кала на гельминты и паразиты I раз в год

10. Санаторно-курортное лечение 1 раз в год

11. Минеральная вода 1 мес., 1 раз в год (см. Лечение дискинезии билиарной системы)

12. Фитотерапия 1-2 раза в год (см. Лечение дискинезий)

13. Занятия физкультурой в подготовительной группе

14. Профилактические прививки по эпидпоказаниям.

 





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...