Главная Обратная связь

Дисциплины:






ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА



СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие
Острый аппендицит
Осложнения острого аппендицита
Наружные грыжи живота
Ущемленная грыжа живота
Острый холецистит
Хронический калькулезный холецистит
Механическая желтуха
Портальная гипертензия
Острый панкреатит
Хронический панкреатит
Острая кишечная непроходимость
Острый перитонит
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Желудочно-кишечное кровотечение из язвы
Пилородуоденальный рубцовый стеноз
Химический ожог пищевода
Рубцовые стриктуры пищевода
Дивертикулы пищевода
Ахалазия кардии
Зоб
Тиреоидиты
Острая артериальная непроходимость нижних конечностей
Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей
Варикозная болезнь вен нижних конечностей
Острый тромбофлебит нижних конечностей
Посттромбофлебитическая болезнь
Геморрой
Острый парапроктит
Хронический парапроктит
Выпадение прямой кишки
Дисгормональные заболевания и доброкачественные опухоли молочной железы  
Злокачественные опухоли молочной железы
Абсцесс и гангрена легкого
Бронхоэктатическая болезнь
Эмпиема плевры
Литература
   

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Студентам стоматологического факультета медицинского вуза в соответствии с Государственным Образовательным Стандартом высшего профессионального образования по специальности «060105 – Стоматология» преподается дисциплина «Хирургические болезни». В настоящее время нет изданного учебника «Хирургические болезни», составленного специально для студентов-стоматологов. Это создает определенные трудности при усвоении студентами стоматологического факультета материала этой дисциплины в связи с обширностью информации, подлежащей усвоению и недостаточным количеством учебных часов, выделенных на изучение дисциплины «Хирургические болезни» в соответствии с учебной программой для студентов-стоматологов. Настоящее учебное пособие предназначено для разрешения в определенной степени этой проблемы. В пособии представлены все темы, входящие в учебную программу по дисциплине «Хирургические болезни» для студентов стоматологического факультета. По каждой из нозологических форм кратко, доступным языком и в структурированном виде излагаются следующие разделы: определение, классификация, этиология и патогенез, жалобы больного, анамнез, обследование больного, диагностика, лечение заболевания.



Следует особо подчеркнуть, что использование настоящего учебного пособия при изучении дисциплины «Хирургические болезни» ни в коем случае не отменяет необходимости усвоения материала дисциплины по учебникам, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

 

 

 

 

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

 

Острый аппендицит - это неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызванное микробами нагноения. Это самое частое заболевание органов брюшной полости, требующее операции. Болеют острым аппендицитом чаще молодые люди в возрасте 10-30 лет, но заболеть можно в любом возрасте.

 

По классификации различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит. К деструктивным формам относят флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит.

 

Этиология и патогенез. Основной причиной развития острого аппендицита считают обтурацию просвета червеобразного отростка каловыми камнями, или (реже) инородными телами, гельминтами, гиперплазированной лимфоидной тканью. Считается, что обтурация просвета аппендикса приводит к спазму его мышц и сосудов, что сопровождается локальным нарушением питания слизистой оболочки отростка, нарушением эвакуации и застоем его содержимого. В результате возникает воспаление слизистой оболочки аппендикса, которое затем распространяется на все его слои.

 

Жалобы. Основной жалобой больного при остром аппендиците является боль в животе. Заболевание обычно начинается среди полного здоровья, без предвестников, чаще во второй половине дня или ночью. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области, распространяющиеся затем по всему животу, а через несколько часов «перемещающиеся» в правую подвздошную область (симптом Кохера). Иногда боли с самого начала локализуются в правой подвздошной области. Часто боли усиливаются при ходьбе, т.к. напрягающаяся пояснично-подвздошная мышца смещает слепую кишку с отростком и усиливает болевые ощущения. Сотрясение внутренностей при ходьбе также способствует усилению боли при деструктивных формах заболевания. Частым симптомом острого аппендицита является тошнота, может быть 1 - 2 - кратная рвота, не приносящая облегчения. Аппетит отсутствует. Признаки кишечных расстройств бывают редко, обычно стул у больных нормальный. Температура тела чаще бывает субфебрильной, но при деструктивном и осложненном аппендиците она может повышаться до 38-39 градусов. Изредка могут наблюдаться дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание).

 

Анамнез. Как правило, для острого аппендицита характерен краткий анамнез заболевания – не более 2-3 суток, а чаще всего – несколько часов. У большинства больных наблюдается классическая последовательность появления симптомов заболевания – сначала отсутствие аппетита, затем - боли в животе и потом рвота.

 

Обследование больного. В первые часы заболевания общее состояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен. Язык влажный, но часто обложен. Живот не вздут и хорошо участвует в акте дыхания. При прогрессировании воспалительного процесса в илиоцекальной области общее состояние больного ухудшается, повышается температура до 38-39 градусов, нарастает тахикардия, язык становится сухим, живот участвует в акте дыхания ограниченно.

При перкуссии живота нередко обнаруживается болезненность в правой подвздошной области (симптом Раздольского).

При поверхностной пальпации живота можно определить напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и здесь же выявить зону гиперестезии. При глубокой пальпации в первые часы острого аппендицита в правой подвздошной области удается определить явную, иногда довольно значительную болезненность, Проводя исследование, необходимо помнить, что глубокую пальпацию можно делать только после выполнения поверхностной; пальпацию проводят осторожно, постепенно проникая в глубину брюшной полости. Аускультативно в случае типичного приступа острого аппендицита в начальной стадии заболевания выслушиваются обычные кишечные шумы; при деструктивных формах кишечные шумы уменьшаются.

При диагностике острого аппендицита большое значение имеет выявление некоторых специальных симптомов, характерных для острого аппендицита. Нужно, однако, уточнить, что эти симптомы не являются строго специфичными только для острого аппендицита. Они свидетельствуют о наличии острого воспалительного процесса в правой подвздошной области с вовлечением в него брюшины. А в абсолютном большинстве случаев таким острым воспалительным заболеванием и является острый аппендицит.

Симптом Щеткина – Блюмберга заключается в том, что при быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих брюшную стенку, в℥зникает боль. Этот симптом надо проверять очень осторожно и вначале в левой подвздошной области. Кончиками пальцев правой руки надавливают на брюшную стенку, затем не очень резко, но быстро отнимают руку от живота. Если при осторожном отнятии руки болезненности нет, тогда повторяют проверку симптома и отнимают руку более энергично. Симптом Щеткина – Блюмберга будет положительным при воспалении брюшины, то есть является признаком перитонита. Наличие положительного симптома Щеткина – Блюмберга в правой подвздошной области с большой долей вероятности указывают на воспаление червеобразного отростка.

Симптом Воскресенского (симптом “скольжения” или “рубашки”) проверяют следующим образом. Левой рукой натягивают рубашку больного и фиксируют ее на лобке. Кончиками пальцев правой кисти слегка надавливают на брюшную стенку в области мечевидного отростка и во время выдоха проводят быстрое скользящее движение по направлению к правой подвздошной области, где руку задерживают, не отрывая ее от брюшной стенки (чтобы не получить симптом Щеткина – Блюмберга).

Симптом Образцова связан с усилением боли во время пальпации слепой кишки при сокращении пояснично-подвздошной мышцы. В положении больного на спине нащупывают наиболее болезненное место в правой подвздошной области и в этом месте фиксируют кончики пальцев. Больного просят поднять выпрямленную правую ногу до угла в 30 градусов - при этом боль усиливается. Опускание ноги сопровождается уменьшением болезненности из-за расслабления пояснично-подвздошной мышцы и прекращения давления на слепую кишку с червеобразным отростком.

Симптом Ситковского считают положительным, когда в положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Механизм этого симптома связан с перемещением червеобразного отростка и его брыжейки, а также натяжением воспаленной брюшины брыжейки.

Симптом Бартомье – Михельсона - усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку. При этом подвижные органы брюшной полости смещаются влево и обнажают фиксированную слепую кишку с ее отростком для пальпации.

Симптом Ровзинга связан с появлением болей в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области. Во время толчков, производимых правой кистью, кончиками пальцев левой руки придавливают сигмовидную кишку к задней стенке живота. Одни считают, что механизм возникновения болей связан с простым сотрясением брюшной стенки, другие полагают, что имеет место перемещение содержимого толстой кишки в обратном направлении.

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка могут быть положительными следующие симптомы: симптом Габая (при пальпации в области треугольника Пти справа выявляется болезненность), симптом Яуре – Розанова (надавливание в треугольнике Пти и затем быстрое отнятие руки вызывает усиление болей).

 

Диагностика. Из лабораторных методов исследования в обязательном порядке проводят общий анализ крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) и общий анализ мочи (имеет большое значение для дифференциальной диагностики).

Объективными признаками острого аппендицита являются повышение температуры тела до 37-37,5 градусов, лейкоцитоз в пределах 10-12 тысяч, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево, выражающийся в увеличении процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов в крови больше 5 – 6%. При деструктивных формах аппендицита указанные показатели нарастают.

При диагностике острого аппендицита в сомнительных случаях необходимо провести:

пальцевое исследование прямой кишки. При этой манипуляции можно определить болезненность передней стенки прямой кишки справа, уплотнение (при инфильтрате) или нависание передней стенки кишки и флюктуации при скоплении гноя.

у женщин можно провести вагинальное исследование, при котором можно определить болезненность заднего свода влагалища при наличии гноя в Дугласовом пространстве.

УЗИ брюшной полости в правой подвздошной области с осмотром аппендикса. Признаком его воспаления будет увеличение его в размерах, утолщение его стенок, наличие жидкости в его окружности.

лапароскопию, выявляющую при остром аппендиците гиперемию, утолщение, воспалительную инфильтрацию отростка, фибринозный налет на его поверхности, наличие экссудата в брюшной полости.

 

Лечение. Если поставлен диагноз “Острый аппендицит”, необходима экстренная операция независимо от времени, прошедшего с начала заболевания, возраста и пола больного. Исключением является плотный аппендикулярный инфильтрат, где операция противопоказана. Если диагноз поставлен не точно, имеются сомнения, необходимо наблюдение с записью в истории болезни. Если состояние не улучшается, а тем более ухудшается, необходима лапароскопия или срочное хирургическое вмешательство. При улучшении состояния больного нужно провести необходимые исследования для исключения острого аппендицита и уточнения диагноза.

Методом хирургического лечения острого аппендицита является операция аппендэктомия, которая может быть выполнена в двух вариантах:

1) Обычная, классическая аппендэктомия подразумевает лапаротомию через косой переменный разрез (МакБурнея) в правой подвздошной области, выведение в рану купола слепой кишки вместе с червеобразным отростком, перевязку и отсечение от отростка его брыжейки с проходящими в ней сосудами, наложение лигатуры на основание отростка и отсечение его. Культю червеобразного отростка обычно погружают в купол слепой кишки с помощью кисетного шва. Но все больше хирургов считают эту манипуляцию излишней. При невозможности выведения купола слепой кишки в рану, при прочной фиксации спайками кончика отростка в глубине брюшной полости возможна так называемая «ретроградная» аппендэктомия. При этом сначала в глубине раны отыскивается место прикрепления аппендикса к слепой кишке, у основания отростка прокалывается его брыжейка и на него накладывается лигатура с последующим отсечением основания червеобразного отростка от слепой кишки. А затем поэтапно, по направлению от основания отростка к его верхушке, аппендикс отделяется от своей брыжейки и спаек.

2) Лапароскопическая аппендэктомия выполняется из 3 проколов брюшной стенки. Брыжейка аппендикса или коагулируется электроинструментом, или на сосуды брыжейки накладываются клипсы. Сам отросток после наложения на его основание лигатуры отсекается. Культя червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии в купол слепой кишки не погружается.

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, пилефлебит. Также могут встречаться гнойники брюшной полости другой локализации – подпеченочный, Дугласова пространства, межкишечный, а также забрюшинная флегмона и сепсис.

 

1. Аппендикулярный инфильтрат. Он представляет собой конгломерат, состоящий из воспаленных, инфильтрированных петель кишок (слепой, подвздошной и др.), сальника, имбибированных фибрином. Из анамнеза можно выяснить, что 3-5 дней назад были признаки острого аппендицита (симптом Кохера – Волковича, тошнота, рвота), но все это постепенно стихло. Больные могут жаловаться на неприятные ощущения в правой подвздошной области, незначительные тупые боли. При объективном исследовании можно в ряде случаев пальпировать здесь объемное плотное малоболезненное неподвижное образование с нечеткими границами. Необходимо провести ректальное или вагинальное исследование, при котором можно определить уплотнение в области передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища, незначительно болезненное. При УЗИ обнаруживается гиперэхогенное образование с нечеткими контурами. При аппендикулярном инфильтрате операция противопоказана. Необходимо медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

2. Периаппендикулярный абсцесс. Это отграниченное скопление гноя в правой подвздошной области вокруг червеобразного отростка. Из анамнеза можно выявить, что несколько дней назад появились жалобы, характерные для острого аппендицита. В дальнейшем, на 2-3 сутки боли в правой подвздошной области усилились, стали пульсирующими, температура 38-39 градусов, возможен озноб. При пальпации живота - резкие боли в правой подвздошной области, может быть локальное напряжение мышц, здесь же - положительный симптом Щеткина – Блюмберга, а при глубокой пальпации может определяться объемное болезненное образование с нечеткими контурами (иногда - с наличием флюктуации). Нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево. УЗИ показывает наличие жидкостного образования в правой подвздошной области. Показано экстренное оперативное вмешательство – внебрюшинное вскрытие, опорожнение и дренирование гнойника. В последние годы все шире применяется и пункционный метод лечения, когда под ультразвуковым наведением внебрюшинно производится чрескожная пункция полости абсцесса троакаром с последующим введением в нее трубки, через которую эвакуируется гной, полость промывается и активно дренируется.

3. Разлитой перитонит. Неотграниченное скопление экссудата (чаще гнойного) в брюшной полости с распространением воспаления на большую часть брюшины сопровождается усилением болей по всему животу, тошнотой и рвотой, выраженной интоксикацией организма, сухостью языка, напряжением мышц всей передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина – Блюмберга по всему животу, ростом лейкоцитоза с резким сдвигом лейкоформулы влево. Показана экстренная операция – срединная лапаротомия, удаление аппендикса, промывание и высушивание брюшной полости с последующим адекватным ее дренированием.

4. Пилефлебит. Это септический тромбофлебит воротной вены, который развивается при высокой вирулентности микробов (при гангренозном аппендиците) и ослаблении защитных сил больного. Он сопровождается образованием в венах, отводящих кровь от аппендикса, инфицированных тромбов, причем возможно проникновение этих тромбов по ходу воротной вены в печень с развитием в ней множественных абсцессов. Клинически, кроме типичных признаков деструктивного аппендицита, выявляются симптомы выраженной общей интоксикации, боли в области печени, выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоформулы влево, а также желтуха. При такой патологии необходима экстренная аппендэктомия с последующей интенсивной терапией – антибактериальной, антикоагулянтной, гепатотропной и дезинтоксикационной.

 

 





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...