Главная Обратная связь

Дисциплины:






Б. Некласична форма. 4 страница



- Метод вибору - хірургічне видалення пухлини гіпофіза (транссфеноїдальна аденомектомія).

- Операція, спрямована на орган мішень, - двобічна адреналектомія несе з собою ризик важких ускладнень, постійної недостатності НЗ, розвитку синдрому Нельсона. Тому вона може бути застосована лише у випадках вузликової гіперплазії кори надниркових залоз, з автономою секрецією глюкокортикоїдів. Оперативне лікування проводиться лише у спеціалізованих (ендокринологічних) хірургічних стаціонарних відділеннях лікувальних закладів 4 рівня надання медичної допомоги.

- Променева терапія – найкращі результати дає вузько-пучкове опромінення гіпофіза в дозі 35-50 Gy. Ремісія відбувається у 80 % пацієнтів через 6-12 міс. після лікування.

- Консервативне лікування: супресори секреції АКТГ - антагоністи серотоніну (ципрогептадин) та агоністи допаміну (бромкриптин). Ефект лікування тимчасовий і не достатньо ефективний, тому воно може використовуватись, як доповнення променевої терапії. Тривалість - протягом життя.

- Комбінована терапія - однобічна тотальна адреналектомія з наступною рентгенотерапією або медикаментозним лікуванням.

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення

- Проведення діагностичних маніпуляцій

- Наявність важких ускладнень: серцевосудинних, декомпенсація стероїдного діабету, виникнення переломів кісток, тощо.

Критерії ефективності лікування

- відсутність клінічних та лабораторних проявів гіперкортицизму

- Зворотній розвиток клінічних проявів захворювання

Профілактичні заходи –не існують

Диспансерне спостереження- довічне:

Дослідження, спеціалісти Частота
Ендокринолог Окуліст, невролог, гінеколог Нейрохірург Клінічний аналіз крові і сечі. Рівень глюкози крові ОГТТ* АКТГ крові (при можливості) Кортизол у крові ранком або в добовій сечі, при неможливості – екскреція з сечею 17-КС, 17-ОКС К, Na, Са, ліпідний профіль ЕКГ МРТ головного мозку (при відсутності можливості КТ або Ro черепа в 2-х проекціях Рентген кисті (кістковий вік) УЗД надниркових залоз, черевної порожнини ангіографія або сцинтіграфія надниркових залоз. 1 раз на 3 міс 1 раз на рік При необхідності 1 раз на 6 міс 1 раз на 3 міс 1 раз на рік 1 раз   1 раз на 6 міс 1 раз на 6 міс. 1 раз на 6 міс.   1 раз на рік 1 раз на рік 1 раз на рік при необхідності

 

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моісеєнко

 

Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров‘я України

від ___________ №___

Протокол

надання медичної допомоги дітям хворим на Ожиріння

Код МКХ 10:

Е 66.0 - Аліментарно-конституційне ожиріння



Е 66.8 - Гіпоталамічне ожиріння. Патологічне ожиріння

Е 66.9- Ожиріння не уточнене

Визначення: Хронічне рецидивуюче захворювання, що проявляється надлишковим накопиченням жирової тканини і є наслідком дисбалансу споживання і витрати енергії в осіб зі спадкоємною схильністю або за її відсутності.

Класифікація ожиріння:

1. Первинне:

a. Аліментарно-конституційне;

2. Діенцефальне:

a. Гіпоталамічне;

b. Церебральне;

c. Змішане;

3. Вторинне:

a. Наднирникове (синдром або хвороба Іценка-Кушинга);

b. Панкреатичне (гіперінсулінізм);

c. Гіпотиреоїдне;

d. Гіпогонадне;

4. Спадкові синдроми, що супроводжуються ожирінням (Прадера-Віллі, Лоуренса-Муна-Барде-Бідля, Фреліха, Морган‘ї-Стюарта-Мореля, Бер‘єсона-Форсмана-Лемана, Альстрема, глікогеноз 1-го типу тощо);

5. Змішане.

Формулювання діагнозу:

- Аліментарно-конституційне ожиріння, стабільний перебіг.

- Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду, ожиріння, прогресуючий перебіг. Вторинна артеріальна гіпертензія. Гіперінсулінізм. Гіперліпідемія. Дисциркуляторна та дисметаболічна енцефалопатія І ст.

План обстеження хворих на ожиріння:

1. Загальне клінічне обстеження:

- Визначення зросту і маси тіла, розрахунок індексу маси тіла (кг/м2), (оцінка проводиться за допомогою таблиць або перцентильних діаграм (див. додатки №1 і №2)),

- окружність талії і стегон, індекс “окружність талії/окружність стегон” (ОТ/ОС),

- пропорції тіла,

- наявність стрій,

- статевий розвиток,

- артеріальний тиск (наявність артеріальної гіпертензії),

- загальні аналізи крові та сечі,

- визначення глюкози в крові натще з наступним проведенням орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) (глюкози - 1,75 г/кг маси тіла, але не більше 75 г),

- ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, b-ліпопротеїди, ЛПВЩ, індекс атерогенності),

2. Анамнез: можлива причина прибавки маси тіла, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (визначення спадковості по ожирінню, цукровому діабету 2 типу, гіпертонічній хворобі, подагрі).

3. Рентгенограма кистей рук для визначення “кісткового” віку.

4. При необхідності - МРТ або комп‘ютерна томографія головного мозку, консультація нейрохірурга.

5. УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, дівчаткам при необхідності – УЗД органів малого тазу.

6. Гормональні дослідження:

- Для діагностики гіпотиреозу: визначення рівня ТТГ (при його зміні – вільного Т4).

- При наявності порушення статевого дозрівання – ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон, обстеження згідно відповідного протоколу.

- При ознаках гіперкортицизму - обстеження згідно відповідного протоколу.

- При можливості – рівень інсуліну, лептину у крові.

- При ознаках псевдогіпопаратиреозу – кальцій, фосфор крові, паратгормон.

7. ЕКГ, при стійкому підвищенні АТ – ЕхоКГ.

8. Консультації:

- Невролога, при необхідності за рекомендацією невролога – проведення електроенцефалограми, ЕХО-енцефалограми.

- Офтальмолога, дослідження очного дна.

- Генетика (для діагностики генетичних синдромів, що супроводжуються ожирінням)

9. Обстеження для виявлення соматичних захворювань.

Діагностика

Ожиріння діагностують при збільшенні маси тіла за рахунок жирової тканини, при перевищенні індекса маси тіла (ІМТ) > 95 перцентилі для даного зросту, віку і статі.

Визначення ІМТ для відповідного віку і статі - див.додатки №1 і №2.

Визначенн ожиріння за індексом маси тіла (ІМТ, кг/м2):

  ІМТ для відповідного віку і статі
Дефіцит маси тіла < 5-ї перцентилі
Нормальна маса тіла Від 5-ї до 85-ї перцентилі
Ризик ожиріння > 85-ї перцентилі до < 95-ї
Ожиріння > 95-ї перцентилі

Діагностика типу ожиріння:

Абдомінальний (андроїдний) тип ожиріння діагностують, якщо індекс ОТ/ОС для хлопчиків > 0,9; для дівчаток > 0,8.

Диференціальна діагностика основних видів ожиріння у дітей та підлітків

Клінічні ознаки Аліментарно-конституційне ожиріння Гіпоталамічне ожиріння
Причини Часто - спадковість, раннє штучне вигодовування, гіподинамія, переїдання Черепно-мозкова травма, інфекція ЦСН, пухлини гіпоталамічних структур мозку, наркоз
Швидкість збільшення маси тіла Зазвичай підвищена з народження, ожиріння може прогресувати у періоді пубертату з розвитком діецефальних порушень Підвищена з моменту захворювання
Маніфестація захворювання У ранньому віці У будь-якому віці, але частіше - у періоді пубертату
Розподіл підшкірно-жирового шару Пропорційний Нерівномірний, переважно на животі, в області VII шийного хребця, грудних залоз
Стан шкіри Без патологічних змін Стрії рожеві, багрові, або змішані; різного ступеня акроцианоз, ціаноз сідниць, стегон, мармуровість малюнка шкіри, можуть бути acne vulgaris.
Кістковий вік Відповідає паспортному віку Відповідає паспортному віку або випереджає паспортний
Статевий розвиток Відповідає паспортному віку Різний: може відповідати паспортному віку або випереджати його на 2 роки і більше. У хлопців може бути затримка статевого розвитку. У дівчат – порушення менструальної функції, розвиток полікістозу яєчників.
Артеріальний тиск Нормальний Нормальний або підвищений
Апетит Підвищений Підвищений
Головний біль Відсутній Є
Ознаки лікворної гипертензії Відсутні Є
Глюкозотолерантний тест (ОГТТ) Нормальна глікемічна крива Нормальна глікемічна крива або порушення толерантності до глюкози
Рівень С-пептиду в крові натще Нормальний Нормальний або підвищений

Лікування.

Алиментарно - конституційне ожиріння

  1. Збалансований режим харчування.
  2. Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.

3. Показання до медикаментозного лікування:

- Важка ступінь ожиріння,

- Абдомінальний тип ожиріння,

- Ознаки гіперінсулінізму

- Порушення толерантності до глюкози.

Рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Можливо підвищення дози до 1000-1500 мг на добу. Курс лікування 3-6 місяців, потім проведення контрольного обстеження.

Критерії ефективності лікування.

- Нормалізація або зниження маси тіла,

- Відсутність рецидиву збільшення маси тіла,

- Позитивна динаміка або нормалізація клініко-лабораторних показників.





sdamzavas.net - 2018 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...