Главная Обратная связь

Дисциплины:






ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ДИАГНОЗОВ



БОЛЕЗНЕЙ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ПО МКБ-10)

Остановимся на некоторых особенностях оформления диа­гнозов наиболее распространенных заболеваний, классы ко­торых будут подробно рассмотрены ниже.

Инфекционные болезни. После вскрытия умершего от ин­фекционного заболевания с соблюдением соответствующих правил безопасности для медперсонала в ряде случаев может быть сформулирован лишь предварительный патологоанато­мический диагноз, хотя исследование мазков тотчас после вскрытия или срочное гистологическое исследование (бак­териоскопический метод) позволяют этот диагноз в значи­тельной мере уточнить. Окончательный диагноз ставят лишь после сопоставления результатов, полученных при морфоло­гическом и микробиологическом исследованиях, с данными клинического наблюдения и эпидемиологического обследо­вания. Оценивая результаты бактериологического исследо­вания органов трупа, нередко говорят о быстром посмерт­ном размножении в теле человека имевшихся там микро­организмов (так называемый посмертный микробизм). На самом деле посмертное размножение подавляющего боль­шинства микробов не имеет столь существенного значения. Следует сказать, что иногда приходится ставить противо­положный вопрос - о посмертной гибели возбудителя и невозможности проведения бактериологического исследо­вания трупного материала. Ориентировочные сроки бакте­риологического исследования трупного материала для раз­ных возбудителей устанавливают бактериологические лабо­ратории.

Диагнозы основного заболевания имеют этиологическое содержание. Однако одна нозологическая единица, например сепсис, может рассматриваться и как основное заболевание (инфекционный эндокардит, септицемия, септикопиемия после вакцинации, незначительных травм, криптогенный сепсис), и как осложнение основного заболевания или как звено в цепи патогенеза при сибирской язве, гонококковой, герпетической, менингококковой инфекциях.

Острые патологические процессы, обусловленные инфек­ционным агентом, в диагнозе обозначают названием нозоло­гической единицы (туберкулез и т.д.), а отдаленные их по­следствия - прилагательным по отношению к возникшему в результате развития процесса патологическому состоянию (туберкулезный и т.д.).

Заключительный диагноз в случае летальных исходов дол­жен формулироваться с учетом результатов прижизненных и посмертных дополнительных исследований (клинических, биохимических, микробиологических, вирусологических и прочих). В тех случаях, когда у секционного стола вопрос об этио­логии остается неясным и для выяснения нозологической единицы требуются дополнительные исследования, диагноз сразу после вскрытия может быть оформлен следующим образом: «Инфекционная патология» с соответствующим морфологическим обоснованием.



Инфекционное заболевание может быть основным, сопут­ствующим и осложнением в зависимости от его роли и «веса»

В процессе танатогенеза с указанием его этиологии. Если воз­будитель остается неизвестным, то инфекционное заболева­ние классифицируют по органному принципу. Диагноз в этом случае выглядит следующим образом: «Кишечная ин­фекция неясной этиологии» (с морфологической расшифров­кой).

Современные методы морфологического и лабораторного исследований позволяют доказать, что инфекционные пора­жения органов дыхания, пищеварения и даже центральной нервной системы очень часто являются не моноинфекциями, а сочетанными инфекциями, когда имеют место различные сочетания вирусных, бактериальных, микоплазменных пора­жений и поражений простейшими. Эти массивные инфекци­онные воздействия проявляются в виде остро протекающих заболеваний и нередко наслаиваются друг на друга. В таких случаях диагноз основного заболевания должен быть комби­нированным, а именно сочетанным, и в ряде случаев основ­ным с фоновыми, в зависимости от времени возникновения и тяжести течения каждого процесса. Большая часть пневмоний по своей этиологии являются острыми вирусно-бактериальны­ми, реже встречаются острые вирусные или чистые бактериа­льные пневмонии. К выяснению этиологии пневмонии необ­ходимо стремиться во всех случаях, так как лишь при знании причины пневмонии можно принимать соответствующие ле­чебные и эпидемиологические меры (например, появление атипичной пневмонии).

Оформление клинического и патологоанатомического диагноза на основании нозологического принципа с учетом этиологии и патогенеза болезни приводит к тому, что при наличии пневмонии (вирусной, бактериальной, вирусно-бак­териальной) во время или в исходе болезни основным забо­леванием в диагнозе будет ОРВИ (острая респираторная ви­русная инфекция), а пневмония в зависимости от значения в танатогенезе - проявлением вирусной инфекции или ослож­нением.

В качестве основного заболевания диагностируются кру­позная (чаще пневмококковая), пневмоцистная, стрептокок­ковая пневмония и пневмония, вызванная палочкой инфлю­энцы. Они имеют характерную морфологию, клинику, этио­логию и патогенез.

При поражениях со сме­шанной микрофлорой данные бактериологического исследо­вания должны оцениваться очень осторожно, так как иначе можно без достаточных оснований придать излишнее значе­ние какому-либо одному микробу. Особенно легко подобная ошибка может произойти при наличии в очагах воспаления микроорганизмов, требующих для выращивания особых сред. Для выяснения истинного значения тех или иных микроорга­низмов существенную роль играет серологическое исследова­ние с использованием парных сывороток. Определенную по­мощь в диагностике может оказать даже исследование одной сыворотки, взятой посмертно. Однако надо иметь в виду, что нарастание титра антител, в частности, при вирусных респи­раторных инфекциях может происходить различно у разных больных, что несколько снижает ценность этого метода.

Вирусологи описывают наряду с типичной динамикой на­копления антител:

1) постепенное нарастание титра антител (со 2-3-й неде­ли болезни) с максимальным подъемом к моменту выздоров­ления;

2) ранний подъем уровня антител и быстрое его падение, что в части случаев можно объяснить присоединением бакте­риальной пневмонии (в этом случае после разрешения пнев­монии наблюдается повторный подъем уровня антител);

3) позднее нарастание антител (через 4-5 нед) в период полной репарации.

Если у умершего обнаружено несколько инфекционных процессов (полипатия), развившихся одновременно или по­следовательно, вопрос о составлении диагноза затрудняется. Иногда приходится оформлять диагноз как комбинированное основное заболевание. Построение диагноза может быть раз­личным, что решается на основании анализа истории болез­ни и сопоставления этих данных с результатами морфологи­ческого исследования. В одних случаях, например при нали­чии гриппа, коклюша или пневмоцистоза легких, можно формулировать диагноз следующим образом: «Сочетанная вирусно-бактериально-протозойная респираторная инфекция (грипп, коклюш и пневмоцистоз легких). Если в указанном случае тяжелый грипп развился у ребенка, длительное время страдавшего пневмоцистозом и коклюшем (фоновые заболе­вания), в стадии затихания целесообразно сформулировать диагноз как грипп, развившийся на фоне пневмоцистоза лег­ких и коклюша. Однако возможно и иное построение, когда одна или две инфекции могут быть вынесены в сочетанные или сопутствующие заболевания.

Можно ли острую респираторную инфекцию, например грипп, рассматривать как сопутствующее заболевание или осложнение? В случаях если это заболевание возникает на фоне другой тяжелой болезни, например лейкоза, это воз­можно, особенно при прогрессировании гемобластоза. В дру­гих случаях, при меньшей тяжести того же лейкоза, напри­мер, если больной находился в стадии ремиссии, грипп мо­жет рассматриваться как основное заболевание, а лейкоз ­как фоновое страдание. Если у больных удается выявить до­статочно четкую связь острой респираторной инфекции с другой патологией или с проводимым лечением, то острую респираторную инфекцию целесообразно рассматривать как осложнение. Типичным примером этого является пневмоци­стоз легких, развившийся на фоне лечения кортикостероида­ми лейкоза или при ВИЧ-инфекции, Т.е. при угнетении им­мунного статуса. Если по той или иной причине инфекцион­ное заболевание не удалось идентифицировать, то диагноз оформляют в зависимости от имеющихся в распоряжении па­тологоанатома фактических материалов. Например, при пневмонии (острой респираторной инфекции) патологоана­тому, помимо клинических данных, могут быть известны лишь результаты макроскопического осмотра внутренних ор­ганов и изучения микропрепаратов, окрашенных гематокси­лином и эозином. В этом случае, как правило, можно поста­вить диагноз «острая респираторная инфекция» или «пневмо­ния».

Только при некоторых процессах, например при пневмо­цистозе, диагноз может быть точно сформулирован и при на­личии указанных выше минимальных сведений. Кроме того, при исследовании прозектором мазков, окрашенных мети­леновым синим - основным фуксином, диагноз следует не­сколько уточнить. Его можно сформулировать как «вирусная, вирусно-бактериальная или иная острая респираторная ин­фекция». При выявлении структурных изменений, характер­ных для отдельных инфекций, целесообразно в скобках в диагнозе или в эпикризе указать название исследования, на­пример: «аденовирусная инфекция (по морфологическим данным)».

В том случае, если при иммунофлюоресцентном или мик­робиологическом исследовании обнаружен какой-то антиген или выделен возбудитель, а сколько-нибудь четких структур­ных изменений не определяется, то ставить патологоанато­мический диагноз лишь на основании одних лабораторных данных в большинстве случаев нельзя. Однако эти данные следует написать в диагнозе (в скобках с указанием исследо­вания, например, «по данным иммунофлюоресцентного ис­следования») или в эпикризе. Все сказанное в полной мере относится и к другим локализациям инфекционных процес­сов.

Если диагностировано несколько нозологических единиц (полипатия), то основным заболеванием считают ту инфек­цию, которая играла ведущую роль в смертельном исходе, и по ней производят шифровку.

Злокачественные новообразования. В тех случаях, когда основной причиной смерти признается злокачественное но­вообразование, очень важно установить его первичную лока­лизацию. Следует также принимать во внимание морфоло­гию и характер новообразования.

Термин «рак» - это обобщающее понятие, которое во многих странах мира используется для обозначения любой морфологической группы опухолей, а в нашей стране только опухолей эпителиальной природы. Он не применяется в от­ношении злокачественных новообразований из нервной, со­единительной тканей, лимфатических, кроветворных и род­ственных им тканей.

Наличие метастазов (вторичных опухолей) означает, что новообразование следует кодировать как первичную опухоль. При обнаружении более одного первичного опухолевого оча­га их диагностируют по разным локализациям или же по морфологическим типам опухолей. Выставляется диагноз первично-множественного (метахронного или синхронного) онкологического заболевания, которое кодируется специаль­ным шифром.

Ряд обусловленных болезнями системы кровообращения острых и терминальных состояний у онкологических боль­ных принимается за непосредственные причины смерти. Па­ранеопластические процессы с учетом влияния на состояние больного и значимости для танатогенеза относят к осложне­ниям или записывают в сопутствующие заболевания. Инфек­ционные заболевания, возникшие после проведения радио- и химиотерапии, также относятся к непосредственным причи­нам смерти, а злокачественную опухоль, если она была пер­воначальной причиной смерти во всех случаях, - к основно­му заболеванию.

Болезни системы кровообращения. Учет местной манифе­стации нарушений кровообращения, требующей про ведения специальных медицинских мероприятий, а не проявлений ее отдаленной первичной причины, позволил сделать логиче­ское ударение на тех патологических состояниях, которые ра­нее считались только осложнениями атеросклероза, гипер­тонической болезни, вторичной артериальной гипертензии, сахарного диабета и в настоящее время признаются самосто­ятельными нозологическими единицами. Например, внутри­мозговые кровоизлияния, инфаркты мозга рассматриваются в МКБ-10 в качестве самостоятельных нозологических еди­ниц, имеющих значение основного заболевания и требующих специальной неврологической и нейрохирургической тера­пии. В этих случаях гипертоническая болезнь (после исклю­чения травмы и разрывов аневризм) учитывается в данной ситуации не в качестве основного заболевания, а как фоно­вое заболевание, входящее в виде необходимого компонента в комбинированный диагноз. Заметим, что в качестве само­стоятельного основного заболевания учитывается только пер­вичная гипертоническая болезнь. Широко применявшийся в медицинской практике диагноз «общий атеросклероз» в соот­ветствии с МКБ-10 относят к неуточненным причинам смер­ти, так как этот патологический процесс развивается почти у всех людей пожилого и старческого возраста, а истинная причина летальных исходов остается не диагностированной. Поэтому термин «атеросклероз» в качестве основного заболе­вания как нозологическая единица учитывается только при наличии клинических проявлений в трех случаях: атероскле­роз аорты с осложнениями, атеросклероз почечных артерий, атеросклероз артерий нижних конечностей.

В заключение еще раз подчеркнем, что в любом диагнозе всегда требуется четкая формулировка конкретной нозологиче­ской единицы.

Если больной длительно страдал стенокардией, перенес несколько инфарктов миокарда, но умер от острой очаговой ишемической дистрофии миокарда, то основным заболева­нием становится только данная острая ишемическая дистро­фия. Кроме того, при патолого-анатомических исследованиях летальных исходов от болезней органов кровообращения должны быть усилены детализация и объективизация описа­ний патологических изменений в сосудистой системе. Этой части работы должно быть уделено особое внимание для обоснования каждого диагноза и заключения о причине смерти.

В МКБ-10 имеются соответствующие коды для учтенного в качестве основного заболевания атеросклероза аорты, по­чечной артерии и артерий нижних конечностей, которые мо­гут быть выставлены при наличии их смертельных осложне­ний (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена ко­нечности и др.).

Степень доказанности каждого диагноза всегда является важнейшим юридическим требованием. При упоминании в диагнозе атеросклеротического поражения артерий или аор­ты следует обязательно указать степень и стадию атероскле­роза.

Дифференциальный диагноз между нозологическими единицами из группы ишемических болезней сердца: диф­фузным мелкоочаговым кардиосклерозом и гипертониче­ской болезнью с преимущественным поражением сердца ­также часто представляет большую трудность. Основными критериями являются клинические данные (например, сте­нокардия и другие проявления ишемических болезней серд­ца), а также стадия и степень выраженности атеросклероти­ческого поражения коронарных артерий сердца, гипертро­фия стенки левого желудочка и артериолонефросклероз. Дифференциальный диагноз между первичной (эссенциаль­ной) гипертонической болезнью и вторичными (симптома­тическими) артериальными гипертензивными синдромами требует уделять особое внимание состоянию аорты, почеч­ных и сонных артерий, почек, органов эндокринной и нер­вной систем. Таким образом, диагноз гипертонической бо­лезни ставится методом исключения в случаях, когда отсут­ствуют признаки ишемических болезней сердца и вторич­ныx артериальных гипертензивных синдромов. Во многих таких случаях требуется детальный клинико-морфологиче­ский анализ.

Болезни органов дыхания. При формулировке заключитель­ного клинического и патологоанатомического диагнозов сле­дует употреблять термины действующих отечественных клас­сификаций, которые в МКБ-10 иногда представлены сино­нимами или отсутствуют (например, крупозная пневмония). При этом, однако, нельзя использовать устаревшие и отверг­нутые термины, такие, например, как хронические неспеци­фические заболевания легких (ХНЗЛ).

Формулировка диагноза и кодирование первоначальной причины смерти (основного заболевания) по МКБ-10 для класса болезней органов дыхания имеет следующие основные особенности, которые важно учитывать.

Грипп и большая часть пневмоний с учетом их этиологи­ческих факторов включены в этот класс, а не в класс инфек­ционных болезней по прагматическим соображениям (оценка эпидемиологической ситуации) и не требуют дополнитель­ных кодов для верификации возбудителя. Следует обратить внимание на то, что независимо от формы гриппа (острый миокардит, гастроэнтерит, энцефалит) это заболевание вклю­чено в класс «Болезни органов дыхания» и шифруется пред­ставленными именно здесь кодами.

Как исключение из правил МКБ-10 при болезнях орга­нов дыхания в стадии обострения кодируется не их острая форма, как, например, в других классах заболеваний (болез­ни системы крови, органов кровообращения, органов пище­варения и др.), а именно обострение хронической формы, для чего имеются свои коды.

Рекомендуется очаговую пневмонию (бронхопневмо­нию) указывать в диагнозе как осложнение основного забо­левания (за редким исключением), но не как основное забо­левание, поэтому она не подлежит кодированию.

Исключением являются очаговые пневмонии как прояв­ления заболеваний [грипп, обострения хронических обструк­тивных болезней легких (ХОБЛ), перифокальная пневмония при абсцессе легкого и др.]. При этом в диагнозе очаговая пневмония (бронхопневмония) указывается в графе основно­го заболевания как одно из его проявлений и сама пневмо­ния не подлежит кодированию, а шифруется основное забо­левание: грипп с пневмонией, хронический обструктивный бронхит в стадии обострения с бронхопневмонией и т.д.

Крупозная пневмония (долевая, плевропневмония) по-прежнему всегда остается основным заболеванием. Одна­ко в МКБ-10 такая клинико-морфологическая форма пнев­монии отдельно не выделена. Лишь для неверифицирован­ной по этиологии пневмонии имеется код «долевая пневмо­ния неуточненная», а это фактически неуточненный диагноз заболевания.

В основе классификации пневмоний в МКБ-I0 лежит эти­ологический принцип, а другие их характеристики (патоге­нез, локализация, распространенность, длительность тече­ния) не принимаются во внимание. Это лишний раз подчер­кивает обязательность верификации при жизни и на вскры­тии возбудителя при пневмониях. Крупозная пневмония после уточнения этиологического агента кодируется как бак­териальная пневмония с определенным возбудителем. Следу­ет также напомнить, что, исходя из особенностей патогенеза крупозной пневмонии, ее нельзя расценивать как проявление обострения ХОБЛ. Надо также иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики крупозной пневмонии и фибринозных, нередко плевропневмоний при хронической почечной недостаточности и других состояниях, сопровожда­ющихся резко повышенной сосудистой проницаемостью.

Для кодирования используется принцип приоритета дис­тальной локализации патологического процесса. Так, напри­мер, при трахеобронхите кодируется бронхит и т.д.

Учитывается возраст больных (до и после 15 лет): брон­хит неуточненный как острый или хронический у лиц старше 15 лет кодируется как хронический (140), и наоборот, у лиц моложе 15 лет - как острый (120).

Нельзя использовать в диагнозах групповое понятие ХН3Л даже с последующей нозологической расшифровкой этого обобщающего, но устаревшего и отвергнутого термина. В МКБ-I0 используется современная классификация хрони­ческих заболеваний легких. Из ранее существовавшей группы заболеваний ХН3Л выделены группа нозологических единиц

ХОБЛ, бронхоэктазы (бронхоэктатическая болезнь) и абсцесс легкого. Такого понятия и термина, как «хроническая пнев­мония», не существует, а имеется термин «ХОБЛ в стадии обострения с бронхопневмонией». Также не следует исполь­зовать как нозологическую единицу хроническую обструк­тивную эмфизему легких, так как имеются рубрики «ХОБЛ с эмфизематозным хроническим бронхитом или хронической обструктивной эмфиземой легких» (J44.0-J44.8).

В МКБ-10 употребляется термин «хроническая обструк­тивная легочная болезнь» с ее клинико-морфологическими вариантами - нозологическими единицами. Синонимами являются термины «ХОБЛ» или «ХОЗЛ». Однако в диагнозе такие групповые термины так же неинформативны, как ране термин «ХНЗЛ».

Следует формулировать диагноз следующим образом: хро­нический обструктивный бронхит (его клинико-морфологи­ческая форма, стадия течения, наличие бронхопневмонии при обострении, ее этиология), хроническая обструктивная эмфизема легких, диффузный (перибронхиальный) пневмо­склероз (при их верификации), а также внелегочные синдро­мы - проявления этой группы заболеваний: хроническое ле­гочное сердце, обменные нарушения.

Аспирационная пневмония выделена в МКБ-IО в отдель­ную рубрику вместе с поражением бронхолегочных структур под воздействием желудочного сока. Такая пневмония может быть в отдельных случаях основным заболеванием (ятроген­ное осложнение при медицинских манипуляциях), но обыч­но расценивается как осложнение основного заболевания и непосредственная причина смерти. Тяжелая форма бронхи­альной астмы вместе с астматическим статусом выделена в отдельную рубрику и не включена в группу кодов – прочие формы бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма в стадии ремиссии при наличии хро­нического бронхита считается основным заболеванием. Это правило учитывает острую форму вместо хронической.

Болезни органов пищеварения. В этом классе заболеваний представлено много хирургических заболеваний, по поводу которых обычно проводят хирургические вмешательства. Ре­комендуется в диагноз выставлять то заболевание, по поводу которого было произведено оперативное вмешательство в пе­риод последнего обращения за медицинской помощью (для амбулаторных больных - в пределах последнего месяца по­сле выписки из стационара), если нет иных факторов, кроме времени; обязательно оставлять хирургическую патологию в рубрике основного заболевания (как один из элементов ком­бинированного основного заболевания), даже если оно по своему влиянию на танатогенез могло быть записано в строке сопутствующего заболевания.

При выборе места в составе комбинированного основного заболевания (среди конкурирующих или сочетанных заболе­ваний) при наличии двух и более нозологических форм, одна из которых - хирургическое заболевание, следует ориенти­роваться на то, которое явилось первоначальной причиной смерти. Если этот вопрос спорный или у патологоанатома нет убедительных доказательств, то сохраняется тот порядок, который имелся в клиническом диагнозе.

Хирургическим отделениям иногда свойственны две край­ности в формулировке заключительных диагнозов: неоправ­данно выставлять на первое место терапевтическую патоло­гию как причину смерти (с целью скрыть от статистики хи­рургическую летальность) либо, наоборот, неверно ставить на первое место во всех случаях хирургическое заболевание, несмотря на иную первоначальную причину смерти, обычно терапевтическое заболевание (чрезмерная строгость в учете хирургической летальности и пожелания страховых компа­ний).

Врачу-патологоанатому в такой ситуации чаще всего при­ходится выносить свои решения на обсуждение клинико-экс­пертных комиссий и важно хорошо аргументировать свое заключение, не выступая судьей, но и не выходить на комис­сию, не имея собственного заключения. Целесообразно зара­нее обсудить с опытными хирургами и другими специалиста­ми свое заключение.

В диагнозе для послеоперационных случаев обязательно после указания нозологической формы хирургического забо­левания следует внести наименование хирургического вме­шательства (если необходимо, его особенности), про ставить дату про ведения (несколько операций указывается в их вре­менной последовательности). Если одна или несколько хи­рургических операций проводились по поводу осложнений, то они указываются в диагнозе в рубрике осложнений, после формулировки самого осложнения.

Распространен в патологоанатомических диагнозах термин «состояние после операции» даже в тех случаях, когда заболе­вание, по поводу которого проводилась операция, осталось у больного и, собственно, никакого нового «состояния» не воз­никло. В то же время наличие такого термина в диагнозе не­редко ошибочно воспринимается экспертами страховых ком­паний и другими лицами (в том числе и следственными орга­нами) как документация какого-то нового неблагоприятного (ятрогенного) состояния у больного, которое развилось после операции. Поэтому рекомендуется не применять этот тер­мин, имеющий двусмысленное значение, если после хирур­гического вмешательства действительно не возникло нового патологического состояния, отличающегося по этиологии и патогенезу от основного страдания.

Психические заболевания. Особенности построения пато­логоанатомического диагноза в психиатрии обусловлены скудностью макроскопических изменений при большинстве психических болезней, частым отсутствием патогенетиче­ской связи между психическим заболеванием и непосредст­венной причиной смерти, а также влиянием применяемых психотропных препаратов. Построение патолого-анатомиче­ского диагноза при психических заболеваниях, как правило, отличается приоритетом клинических данных над морфоло­гическими, вследствие чего в патолого-анатомическом ди­агнозе обязательно на первом месте должна присутствовать ссылка на клинические данные. Психическое заболевание считают основным только в тех случаях, когда оно само по себе или через свое смертельное осложнение, а также созда­ваемое им предрасположение привело больного к смерти. В случаях когда больной умер от заболевания соматического характера (инфаркт миокарда и др.), не связанного с его психическим статусом, это соматическое заболевание учи­тывают в качестве основного, а психическое - в качестве сопутствующего, но для статистического учета - лучше вто­рого сочетанного в комбинированном основном заболева­нии, что дает возможность полнее учесть психические забо­левания. Если психическое заболевание не имеет морфоло­гических изменений, доступных для изучения методами, примененными морфологами, то в патолого-анатомическом диагнозе его выставляют со ссылкой на клинические дан­ные. При наличии патолого-анатомических данных в диаг­нозе выставляют нозологическую единицу, которую после двоеточия документируют как морфологические изменения, например «Старческое слабоумие: старческая атрофия боль­ших полушарий мозга со вторичной внутренней и наружной гидроцефалией». В рубрике «Сопутствующие заболевания» указывают заболевания, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не сыгравшие существенной роли в танатогенезе.

Беременность, роды и послеродовой период. В группе случа­ев материнской смерти в качестве основного заболевания указывают не связанную с акушерской патологией болезнь, которая привела к смерти. При этом в рубрике «Основное за­болевание» указывают срок беременности, при котором на­ступила смерть.

В ряде случаев прибегают к использованию комбиниро­ванного основного заболевания. Выделяют основные группы осложнений беременности, родов и послеродового периода. Взяв за основу предлагаемые принципы построения диагно­за, следует учитывать некоторые согласованные подходы, обусловленные требованиями статистического учета, этики и социальных условий.

Ятрогенная патология. Особого вни­мания и анализа требует оформление диагноза основного за­болевания в случаях смертельных исходов, связанных с меди­цинскими профилактическими, диагностическими и лечеб­ными вмешательствами. Здесь принципиально положение, что ряд медицинских мероприятий может сопровождаться тя­желыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явить­ся причиной смерти больных.

Трактовка этих случаев должна быть различна в зависимо­сти от степени обоснованности и качества проведенных ме­дицинских мероприятий.

В случаях, когда смертельные осложнения наступили после обоснованных и правильно проведенных медицинских ме­роприятий или после манипуляций и хирургических опе­раций на патологически измененных тканях, они должны трактоваться только как смертельные осложнения основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были про­ведены.

В отличие от указанных ситуаций основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) считают:

- дачу лекарств не по назначению или в повышенных до­зах, когда интоксикация сама по себе явилась причиной смерти;

- непрофессиональное проведение профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, послуживших причиной смерти;

- неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, связанных с грубыми непрофессиональными действиями.

Большие затруднения возникают при постановке диагноза так называемой наркозной смерти, так как многопричин­ность летального исхода у тяжелых больных скорее является правилом, чем исключением. Поэтому только при установ­лении бесспорных прямых связей с дачей наркоза и смер­тельным исходом такой случай относят к так называемой наркозной смерти (после независимой экспертной оценки клинико-анатомических данных патологоанатомом и анесте­зиологом, а также обсуждения наблюдения на клинико-­патолого-анатомической конференции).

Следует иметь в виду, что ларингобронхоспазм, рефлек­торная остановка сердца, длительное отсутствие дыхания, ги­поксия могут возникнуть в связи с техническими погрешно­стями дачи наркоза, а также вследствие индивидуальных осо­бенностей и характера патологии у тяжелого больного. В МКБ-I0 предусмотрены для этих случаев следующие града­ции: случайное отравление (передозировка) лекарственными веществами, действующими на центральную и вегетативную нервную систему, другие неуточненные случаи нанесения вреда больному, неправильное положение эндотрахеальной трубки, другие неуточненные несчастные случаи. В диагнозе должны найти отражение и осложнения анестезии при пра­вильно проведенном наркозе. Все случаи смерти от наркоза подлежат двойному кодированию: по этиологическому и но­зологическому признаку.

Следовательно, в патологоанатомическом диагнозе перво­начальной причиной смерти от наркоза (основное заболева­ние) при наличии определенной нозологической единицы, по поводу которой производилось оперативное вмешательст­во (или по ошибочному диагнозу), на первое место выносят признаки наркозной смерти только при достоверно установ­ленных комиссией фактах, таких как:

- нарушение техники ведения наркоза (повторные интуба­ции, несоответствие дыхательных путей интубационной труб­ке, недостаточная герметизация дыхательных путей, травма­тизация верхних дыхательных путей, ошибочное введение трубки в пищевод и др.);

- недостаточная или чрезмерная премедикация;

- неправильное соотношение компонентов наркоза (избы­ток наркотического вещества при недостатке кислорода и т.д.);

- наличие повышенной или извращенной чувствительно­сти к наркотическому средству.

Указанные нарушения ведут к асфиксии, шоку, анафилак­тическому шоку, регургитации с аспирацией рвотных масс. Одна из этих причин смерти выставляется во главу патолого­анатомического диагноза в одном предложении с нозологи­ческой единицей, по поводу которой предпринято оператив­ное вмешательство, или формулируется комбинированное основное заболевание (основное с фоновым), например «ас­фиксия при повторной попытке интубации в период преме­дикации в ходе подготовки к операции по поводу хрониче­ского калькулезного холецистита», далее подробно описыва­ют морфологические признаки асфиксии и ниже - кальку­лезного холецистита.

При диагностике осложнений интенсивной терапии и по­стреанимационной патологии отдельной строкой после руб­рики осложнений записывают: «Реанимационные мероприя­тия - дата» или «интенсивная терапия ...». Не следует упо­треблять термин «состояние», так же как и после хирургиче­ских операций. В частности, могут встретиться тяжелые ионно-осмотические расстройства как осложнение основного заболевания, ставшие непосредственной причиной смерти; расстройства, возникшие в ходе интенсивной терапии и усу­губившие тяжелые ионно-осмотические осложнения; рас­стройства, развившиеся в результате интенсивной терапии, ухудшившие состояние больного, ставшие непосредственной причиной смерти. Приведенные варианты осложнений ин­тенсивной терапии занимают различный уровень в структуре патологоанатомического диагноза.

В качестве базовых примеров приводятся некоторые за­ключительные клинические и патологоанатомические диа­гнозы, а также образцы заполнения медицинских свиде­тельств о смерти, которые могут быть учтены в качестве при­мерной схемы в работе клинициста и патологоанатома.

Примеры отдельных диагнозов представлены в сокращен­ном варианте, но на практике всегда необходимо оформлять развернутый, полный диагноз с привлечением необходимых результатов дополнительных методов исследования, а в слу­чаях патологоанатомического исследования - сведений при­жизненных обследований, как это представлено в части при­водимых примеров.

 

Биопсия(bios - жизнь, opsis - зрение, зрительное восприятие) ­прижизненное морфологическое исследование кусочков органов и тканей, один из объективных, важнейших методов клинического обследования больного, ставящей своей целью:

* установление диагноза в клинически неясных случаях;

* подтверждение и уточнение клинического диагноза;

* распознавание различных видов воспалительных, гиперплас­тических, опухолевых и др. патологических процессов по форме и этиологии;

* контроль при повторных биопсиях за динамикой процесса и адекватностью проводимоro лечения, прогноз заболевания и оценка радикальности хирургического лечения.

 

Различают два вида биопсийного материала.

Диагностическая биопсия, когда изъятие частей органов и тка­ней предпринимается заведомо с целью постановки диагноза. Мате­риал, полученный при диагностической биопсии, носит название биоптата. В отдельных случаях такая биопсия может называться «тотальной», когда иссекается вся пораженная ткань.

Операционный материал - т.е. органы, их части или ткани, удаленные при хирургических операциях с целью лечения.

 

 

Существует несколько методов взятия биоптата, отсюда назва­ние "диагностическая биопсия".

* Эксцизионная- материал иссекается, как правило, с помо­щью скальпеля, такую биопсию называют открытой биопсией. Это самый частый вид диагностической биопсии в стомато­логической практике.

* Пункционная- материал получают с помощью специальной иглы, закрытая биопсия (часто практикуемый вид биопсии в нефрологии, гепатологии, гематологии, когда поражение носит диффузный характер).

* Эндоскопическая биопсия- кусочки тканей забирают при по­мощи специальных манипуляторов щипкового типа; таким образом получают биоптаты слизистой оболочки желудка, кишечника и Т.П.

* Аспирационная- материал получают с помощью вакуум-экс­тракции из органа, полостей органа или слизистых оболочек, т.е. насасывают шприцом через иглу или другим специаль­ным инструментом.

* Трепанобиопсия- материал получают путем вскрытия кост­ной полости или прокола кости с помощью специального инструмента.

* Абразивнаябиопсия (соскоб) - материал получают с помо­щью выскабливания кюреткой (частый прием взятия матери­ала в гинекологии).

 

Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов обследования и лечения больных (эзофагоскопия, бронхо­скопия, гастроскопия, еюноскопия, ректороманоскопия, медиасти­носкопия, лапароскопия и др.) увеличило в настоящее время коли­чество диагностических биопсий. Благодаря стекловолокнистой оптике этот материал берется под контролем зрения из определяе­мой эндоскоп истом патологически измененной ткани, и поэтому такие биопсии называются прицельными. Некоторые предпринима­емые с диагностической целью биопсии сопровождаются лечебными мероприятиями, например, введение лекарственных препаратов при бронхоскопии, выскабливание полости матки при кровотечении и т.п.

Диагностическая биопсия в практике челюстно-лицевого хирурга, как уже говорилось выше, как правило, является открытой, эксцизи­онной. Реже используется пункционный метод. Кроме биопсийного(тканевого) исследования в стоматологии часто используется цито­логическое исследование, проводимое врачом-цитологом. При этом методе специальным красителем окрашиваются на предметных стеклах отпечатки с поверхности пораженной ткани, или помешают на стекло фрагменты ткани опухоли, содержимое кист или полостей, полученных путем пункции. Диагностика ведется по клеточным эле­ментам взвеси жидкого содержимого. Этот метод является экспресс-­методом и ориентирует врача в дальнейшей тактике по отношению ведения больного, но в конечном итоге завершается исследованием на тканевом уровне биопсийного и (или) операционного материала.

Нельзя не учитывать, что как оперативные вмешательства в области лица, шеи, на слизистых оболочка полости рта, так и взятие эксци­зионной биопсии могут быть чреваты кровотечением, нагноением, другими осложнениями, в связи с чем предъявляются строгие требо­вания к технике получения биоптата. Взятие биопсии является ответственной процедурой, требующей индивидуального подхода к технике получения биоптата.

 

Взятие материала для диагностической биопсии требует:

Строго обоснованных показаний и является очень ответствен­ным актом для клиницистов, т.к. от выбора места взятия материала и от качества полученного материала зависит репрезентативность ответа после морфологического исследования.

Биопсийный материал представляет большую ценность, к нему необходимо бережное отношение. Материал должен находиться в свободном состоянии. Нельзя сдавливать иссеченный или другим методом полученный кусочек ткани, мять его, оставлять без фикси­рующей среды, замораживать. Несоблюдение этих условий в дальней­шем может привести к получению некачественных гистологических препаратов, что затруднит или сделает невозможным диагностику. Нельзя брать материал из зоны некроза, кровоизлияний. Иссекать материал следует на границе пораженной и макроскопически неиз­мененной ткани, т.к. иначе можно не получить представления об истинном характере патологического процесса.

Категорически запрещается делить на части и посылать в разные лаборатории участки органа или ткани, полученные с це­лью диагностической биопсии, т.к. морфологические изменения, характерные для какого-либо процесса, могут оказаться в одной из частей расчлененного кусочка, реактивные изменения - в другом, и в силу этого результаты исследования будут разными. Это приве­дет к дезориентации лечащих врачей, потребует взятия повторной биопсии, удлинит сроки диагностики заболевания и своевремен­ности лечения и, следовательно, причинит вред больному. Необхо­димо знать, что после изготовления гистологических препаратов они могут широко консультироваться в любых патологоанатоми­ческих лабораториях или отделах, и прежде всего в специализиро­ванных.

Доставка материала. Операционный материал и диагностичес­кие биопсии доставляются в патологоанатомическое отделение(патоморфологическую лабораторию) специально выделенными проинструктированным для этого в лечебном отделении сотруд­ником из числа среднего или младшего медицинского персонала. Доставленный материал должен быть тщательно промаркирован. На любой емкости, куда помещен материал, должны быть приемле­мым способом обозначены: фамилия, инициалы больного, номер истории болезни или поликлинической карты, время изъятия мате­риала. Нельзя смешивать в одной емкости операционный материал или диагностическую биопсию от разных больных или даже от од­ного больного, если материал взят из разных мест (например, ткани языка и лимфоузлы). Полученный материал от больного для гисто­логического исследования должен быть залит фиксирующей жидко­стью. Такой универсальной жидкостью для обычных исследований является 10% раствор формалина, обязательно нейтрального, лучше забуференого, фиксация в котором позволяет, кроме обычных гис­тологических окрасок, применять при необходимости дифференци­ального диагноза ряд дополнительных, в том числе и гистохимичес­ких методов. Объем используемой жидкости должен в 2-3 раза превышать помещенный туда объект. Фиксация в формалине не только предотвращает высыхание, аутолиз, но и уплотняет ткани, что является необходимым условием дальнейшей гистологической обработки. На каждый подлежащий исследованию объект лечащим врачом или врачом, произведшим хирургическую операцию, или взятие диагностической биопсии заполняется специальный бланк­-направление (унифицированная форма № 014/У, утвержденная М3 СССР 4.10.80). Без этого направления объект на исследование не принимается. Все графы бланка должны быть заполнены врачом, сообразно предъявляемым требованиям, указанным в нем. Лечащий врач обязан сообщить врачу-патологоанатому не только паспортные сведения о больном, но и все необходимые клинические данные, а в отношении предполагаемого онкологического заболевания ­не только о начале заболевания, но и о темпе роста опухоли, отно­шении ее к окружающим тканям и т.д. При заболеваниях органов кроветворения необходимо сообщить данные анализов крови, при кистах челюстных костей - сведения о наличии причинного зуба и т.п., при костных поражениях - данные рентгенологического исследования и другие виды исследования. Клинические данные о больном, которые нередко носят клинико-анатомический харак­тер, должны быть исчерпывающими, т.к. все это необходимо знать патоморфологу для постановки диагноза. При онкологических заболеваниях патологоанатому должны быть сообщены сведения о характере проведенной терапии (лучевая, химиотерапия, гормо­нотерапия), при воспалительных процессах - о применении антибактериальных средств. Все указанные воздействия могут вызвать терапевтический патоморфоз заболевания. Отсутствие этих сведений приведет к неправильной трактовке морфологической картины.

Сроки получения ответов на операционный материал и диагно­стические биопсии определяются технологией изготовления гисто­логических препаратов и исчисляются 3-5 сутками, а при очень маленьких объектах (например, гастробиопсия) - 2 сутками, в спе­циализированных учреждениях несколько меньше. В случаях иссле­дования костной ткани в зависимости от величины объекта сроки удлиняются до 7 суток и более из-за необходимости проведения декальцинации. Указанные сроки касаются обычных плановых био­псий, но кроме этого существует экстренная биопсия (сitо-биопсия). Патоморфолог отвечает на диагностическую сitо-биопсию в течение 30-45 минут от получения материала, пока больной находится на операционном столе. Клиницисту необходимо знать, что объектом срочной биопсии может являться такое клиническое наблюдение, где в зависимости от характера ответа патоморфолога решается объем производимого оперативного вмешательства (например, сектораль­ная резекция молочной железы или радикальная мастэктомия). Если же ответ патоморфолога не имеет значения для объема произ­водимой операции, то показаний к экстренному исследованию нет. Особенности технического выполнения срочного биопсийного исследования делают необходимым заблаговременно, накануне опе­рации, извещение врача-патологоанатома о предполагаемой сроч­ной биопсии клиницистом. Вести сitо-диагностику может только клинический патолог высокой квалификации.

 

Характер ответов и заключений на биопсию. Ответ патологоана­тома (патолога) дается на официальном бланке-форме № 014/У. Он может быть положительным, отрицательным, сомнительным; окончательным или предварительным.

Положительныйответ строится на основании неоспоримых мор­фологических данных, что позволяет придать клиническому диагнозу абсолютную достоверность. Примером такого положительного ответа может служить диагноз опухоли, где врач-патологоанатом указывает не только характер опухоли, но и ее гистогенетическую принадлеж­ность, в случаях злокачественной опухоли - степень катаплазии, от­ношение ее к окружающим тканям. Следует знать, что уже более чем четверть века диагностика опухолей и опухолеподобных заболева­ний ведется с использованием гистологических классификаций, разработанных экспертами В03, что дает сопоставимость данных в глобальном масштабе. Если это касается воспалительных процес­сов, то указывается форма и вид воспаления.

Отрицательныйответ бывает в тех случаях, когда, в пределах при­сланного материала, врач-патологоанатом (патолог) не обнаруживает предполагаемого клиницистом патологического процесса. В этих случаях необходимо совместное обсуждение дальнейшей диагности­ческой тактики в отношении конкретного больного. Отрицательный характер ответа может быть в случаях поверхностного взятия мате­риала, доставки на исследование некротических масс, подсушенного или плохо фиксированного материала, когда не представляется воз­можным высказаться о характере процесса.

Форма сомнительногоответа чаще всего носит описательный характер и может закончиться предположительным диагнозом, а иногда и без него. Например, структура лимфоузла стерта, имеется диффузная гиперплазия лимфоидной ткани, можно подумать о лим­фогистиоцитарной форме лимфогрануломатоза и т.п., но необходимы дополнительные клинические исследования и данные. Невозмож­ность для патологоанатома (патолога) дать порою абсолютно точный ответ может быть связана с целым рядом причин, как-то: отсутстви­ем характерных для патологического процесса четко определяемых гистологических признаков, поверхностным взятием биоптата (например, эпидермис без подлежащей ткани). Как уже говорилось выше, причинами сомнительных ответов могут быть также взятие для исследования некротических масс, изменение гистологической картины в связи с ранее проводимым лечением без указания на таковое, иногда низкое качество гистологических препаратов, или из-за отсутствия необходимых клинических данных.

Выдача копий бланков ответа на биопсию в клинику произво­дится лаборантом патологоанатомического отделения под расписку ответственному лицу и регистрируется в специальном журнале.

Исследование биопсийного материала делает врача-патологоа­натома непосредственным участником клинической диагностики заболевания. Совместная работа врача-клинициста и врача-патоло­гоанатома, в данном случае клинического патолога, при соблюдении врачебной деонтологии способствует точной и своевременной диа­гностике целого ряда серьезных заболеваний, где роль биопсийного исследования трудно переоценить. Биопсия требует от врача-пато­логоанатома клинического мышления, а от врача-клинициста ­знания и понимания пределов возможностей этого метода диагнос­тики, а также умения правильно оценивать ответы на биопсию. Биопсия, как вид клинической диагностики, приобрела в настоящее время огромное значение. При онкологических заболеваниях мор­фологическая верификация опухоли, выяснение ее гистогенеза является необходимым условием для выбора современных методов лечения. Кроме этого, необходимо знать, что операционный мате­риал и диагностические биопсии являются ценными объектами для научного изучения человеческой патологии. В специализированных учреждениях, где биоптаты в настоящее время изучаются не только с помощью обычных, рутинных методов морфологического иссле­дования, но и с применением гистохимических, иммуноморфологи­ческих, электронно-микроскопических методов, накапливаются материалы для фундаментальных исследований в области медицины, позволяющих расширить представления о сути многих болезней.

 

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1) Структура и задачи патологоанатомической службы.

2) Диагноз: требования к формулировке.

3) Понятие о МКБ-10.

4) Определение понятия биопсии, роль биопсийного метода иссле­дования в современной клинической практике.

5) Основные отличия биопсийного и цитологического методов исследования.

6) Два основных вида биопсийного материала. Роль каждого из них в комплексе методов клинического обследования больного.

7) Виды биопсий по способам взятия материала. Возможности и сферы применения каждого из видов.

8) Правила, обязательные для соблюдения при взятии биоптата.

9) Почему нельзя разделять полученный биопсийный материал и посылать фрагменты в разные лаборатории?

10) Правила фиксации, маркировки, хранения и транспортировки биопсийного материала, их обоснование.

11) Правила оформления документации для направления био­псийного материала. Объем сведений о больном, необходимых кли­ническому патологу для полноценной интерпретации морфологиче­ской картины биоптата. Обоснование важности предоставления лечащим врачом подробных клинических данных в документации на биопсийный материал.

12) Сроки получения ответа на биопсию клиницистами от патолога. Чем определяются эти сроки?

13) Сitо-биопсия: определение, показания, сроки ответов.

14) Характер ответов патолога на биопсию, и чем он может быть обусловлен.

 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:

Контрольные вопросы и ситуационные задачи

Выбрать все правильные ответы

1/1. Самостоятельные «независимые» учреждения патолого­анатомической службы:

а. Патологоанатомические отделения (в том числе цент­рализованные) лечебно-профилактических учреждений.

б. Патологоанатомические отделы (отделения, лаборато­рии) диагностических центров.

в. Патологоанатомические отделы (отделения, лаборато­рии, группы в отделах) научно-исследовательских ин­ститутов.

г. Республиканские, краевые, городские, муниципальные патологоанатомические бюро.

д. Региональные институты патологии.

Выбрать все правильные ответы

2/2. Основные задачи патологоанатомической службы на сов­ременном этапе:

а. Диагностика заболеваний и патологических процессов на основе морфологических исследований биопсий­ ных, операционных материалов, последов.

б. Диагностика заболеваний и патологических процессов на материалах патологоанатомических вскрытий умер­ ших с установлением причин и механизмов смерти.

в. Экспертиза качества диагностики и лечения на основе клинико-морфологических сопоставлений.

г. Обеспечение информацией органов управления здра­воохранения о структуре заболеваемости и причинахсмерти населения по материалам патологоанатомичес­ких исследований.

д. Предоставление материалов патологоанатомических исследований для обучения врачей и средних меди­цинских работников.

е. Последипломная подготовка (специализация) и усо­вершенствование врачей-патологоанатомов и лаборан­тов- гистологов.

Выбрать все правильные ответы

3/4. Функциональные обязанности врача-патологоанатома:

а. Патологоанатомические вскрытия трупов взрослых и детей с оформлением установленной документации.

б. Проведение первичной судебно-медицинской экспер­тизы трупов с оформлением акта экспертизы.

в. Оформление «Медицинских свидетельств о смерти/перинатальной смерти».

г. Морфологическое исследование биоптатов, операци­онного материала, последов по существующим стан­дартам и с учетом современных методических реко­мендаций.

д. Анализ качества клинической диагностики и лечения на основе клинико-патологоанатомических сопостав­лений.

е. Использование в работе принципов врачебной этики и деонтологии.





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...