Главная Обратная связь

Дисциплины:






Ситуационная задача №22



Мальчик 15 лет, от I беременности на фоне токсикоза, стремительных родов. Масса тела при рождении 2800 г, длина тела 50 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. На первом году жизни рос и развивался нормально, привит по возрасту. Болел ОРВИ (3-4 раза в год). Аллергологический анамнез не отягощен. В возрасте 3 лет после перенесенной ОРВИ в моче были виявлены гематурия (эритроциты покрывали все поле зрения), следовая протеинурия; самочувствие мальчика оставалось удовлетворительным. С диагнозом «острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом» ребенок был госпитализирован в стационар по месту проживания, где получал соответствующее лечение, которое не привело к выздоровлению (постоянно отмечалась гематурия).

При очередном обследовании в возрасте 4,5 лет была выявлена макрогематурия, стойкая протеинурия до 1 г/сут, никтурия, снижение слуха на высоких частотах. Далее определялось отставание в физическом развитии, частые ОРВИ. Из семейного анамнеза известно, что у бабушки ребенка по линии матери в течение всей жизни отмечается изолированная гематурия (до 60-100 эритроцитов в поле зрения); родной брат матери умер в возрасте 23 лет от хронической почечной недостаточности, страдал снижением слуха и катарактой.

При обследовании состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные; видимые слизисные бледно-розовые. Масса тела 46 кг, рост 157 см. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Отеков, пастозности нет. Отмечаются стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, эпикант, высокое небо, аномальная форма ушных раковин, искривление мизинца. В легких дихание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС - 100 ударов в 1 мин. АД 105/65 мм.рт.ст. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: Нb - 95 г/л, Эр - 3,2х1012/л, Лейк - 7,0х109/л, п/я - 2%, с/я - 66%, э - 1%, л - 23%, м - 8%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - розовый, прозрачность - неполная, реакция - щелочная, относительная плотность - 1010, белок - 1,5 г/л, эритроциты - покрывают все поле зрения, лейкоциты - 0-1 в п/зр, цилиндры - 4-5 в п/зр (эритроцитарные). Проба по Зимницкому: колебания относительной плотности от 1,003 до 1,012; дневной диурез - 270 мл, ночной диурез - 500 мл. Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, холестерин - 5,3 ммоль/л, мочевина - 10,5 ммоль/л, креатинин - 125 мкмоль/л (норма 25-90), калий - 4,3 моль/л, натрий - 135 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л. Клиренс эндогенного креатинина: 63 мл/мин. Экскреторная урография: правосторонняя пиелоэктазия, незначительное расширение чашечек, асимметрия размеров почек. Аудиометрия: выявлено снижение слуха на высоких и низких частотах. Консультация окулиста: катаракта I степени, миопия.



1. Ваша интерпретация приведенных результатов обследования. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите дифференциальный круг диагнозов.
3. Какова тактика врача-педиатра?
4. Составить план обследования ребенка с данной патологией.
5. Составить план лечения.
6. План Д-наблюдения.


Ситуационная задача №23.
Ребенок 5 лет. Поступил в больницу на 5-й день болезни. Заболел остро, когда температура тела повысилась до 39ºС, появились беспокойство, снижение аппетита, головная боль, насморк и сухой кашель. Через два дня кашель стал болезненный, отмечалась одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника.
При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно отмечается укорочение звука ниже угла правой лопатки. В этой же зоне при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушивается небольшое количество стойких влажных мелкопузырчатых и крепетирующих хрипов. ЧД 32 в минуту. ЧСС-110 в минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке и акцент II тона над легочным стволом. По органам брюшной полости без патологии. Физиологические отправления в номе.
В анализе периферической крови: гемоглобин - 98 г/л, эритроциты - 3,6 •1012/л, лейкоциты до 12,9•109/л с нейтрофильным сдвигом формулы влево, СОЭ - 34 мм/ч.

ЭКГ: снижение зубца Р и Т, удлинение систолического показателя. Рентгенограмма легких: в нижнем поле справа есть гомогенное затемнение треугольной конфигурации с верхушкой, обращенной к корню легкого, правый синус четко визуализируется.
Задачи:
1. Ваша интерпретация приведенных результатов обследования. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите дифференциальный круг диагнозов.
3. Какова тактика врача-педиатра?
4. Составить план обследования ребенка с данной патологией.
5. Составить план лечения.
6. План Д-наблюдения.

Ситуационная задача №24.

Ребенок 10 лет направлен к гастроэнтерологу с диагнозом «Хронический гастродуоденит, обострение». Жалобы на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, боли в животе после приема пищи, слабость. Ухудшение самочувствия в течение двух недель.
В анамнезе: на учете у гастроэнтеролога с диагнозом «хронический гастродуоденит»; в 7 лет - аппендэктомия, год назад - удаление зуба; в контакте с больными острыми инфекционными заболеваниями не был.
При осмотре: Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие, «тени» под глазами, склеры иктеричны, язык покрыт белым налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии, правом подреберье, печень + 2 см из-под края реберной дуги, селезенка в подреберье. Симптомы Менделя и Кера - положительные. Стул через день, каловые массы оформлены, окрашены.
Задачи:
1. Ваша интерпретация приведенных результатов обследования. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите дифференциальный круг диагнозов.
3. Какова тактика врача-педиатра?
4. Составить план обследования ребенка с данной патологией.
5. Составить план лечения.
6. План Д-наблюдение.

Ситуационная задача №25.

Мальчик 2 лет, поступил в больницу с жалобами, со слов матери, на повышение температуры до 39 - 40ºС, которая обычно повышается ночью, не снижается после приема жаропонижающих средств. Беспокоят припухлость и ограничение движений в голеностопных суставах, высыпания на лице, туловище и конечностях. Болеет 10 дней, заболевание началось остро с повышения температуры и появления катаральных явлений. Получал ампициллин per os, но состояние ребенка не улучшилось. На 4 день болезни появились высыпания, температура тела повысилась до 39ºС, присоединились боль и припухлость в голеностопных суставах. В анамнезе экссудативно-катаральный диатез.
При осмотре: Общее состояние ребенка тяжелое, вялый, сонливый, на коже туловища, лица и ног ярко-красные папулезные высыпания, голеностопные суставы припухшие, движения ограничены и болезненны. Пальпируются все группы периферических лимфатических узлов: эластичные, единичные, размерами 0,6 - 1 см в диаметре. Границы сердца не изменены, тоны ритмичные, ослабленные, нежный систолический шум на верхушке, тахикардия, ЧСС - 146 в 1 мин. Печень увеличена на 4 см, эластичная, селезенка - на 1,5 см.
Анализ крови: Нв - 100 г/л; Lе - 16·109/л; СОЭ - 50 мм/ч, СРБ+ + + +, серомукоиды - 17 ед. Посевы крови, мочи не дали роста микрофлоры. В миелограмме: бластов - 1,5%, костный мозг богат клеточными элементами.
Задачи:
1. Ваша интерпретация приведенных результатов обследования. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите дифференциальный круг диагнозов.
3. Какова тактика врача-педиатра?
4. Составить план обследования ребенка с данной патологией.
5. Составить план лечения.
6. План Д-наблюдение.

 

Ситуационная задача №26.
Беременность 10-я, на учете с 36 недель, третьи роды при сроке 38 недель гестации. В родах ручное отделение плаценты, дефект плаценты. Родился мальчик с массой 3000г, длиной тела 50см, выписан из роддома на 4 сутки. На седьмой день жизни жалобы на задержку стула в течение 2-3 дней, рвоту, вялое сосание, отказ от груди, подъем температуры тела до 38ºС, вздутие живота, накануне были жидкие, водянистые испражнения.
При осмотре состояние тяжелое. Сосет вяло. Кожные покровы бледные. Дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД - 48 за 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 150 в 1 минуту. Живот вздут, болезненный. Стул жидкий, водянистый.
Общий анализ крови: гемоглобин - 179 г/л, лейкоциты - 5,4•109/л, п/я - 7%, с - 50%, л - 26%, м - 17%. Бактериологическое исследование каловых масс: получена культура кишечной палочки, чувствительная к гентамицину, левомицетину. Рентгенография органов брюшной полости: горизонтальные уровни жидкости.
Задача
1. Ваша интерпретация приведенных результатов обследования. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите дифференциальный круг диагнозов.
3. Какова тактика врача-педиатра?
4. Составить план обследования ребенка с данной патологией.
5. Составить план лечения.
6. План Д-наблюдение.

Ситуационная задача №27.
Мальчик 5 лет находится в стационаре с жалобами на бледность, частые носовые кровотечения, «синяки» на коже. Из анамнеза известно, что с первого года жизни ребенок недостаточно набирал массу тела, аппетит снижен, определялась бледность кожных покровов. Год назад присоединились частые носовые кровотечения, экхимозы (спонтанные и при травмах).
Объективно: бледный, отстает в физическом развитии, на коже множественные экхимозы. В естественных складках гипрепигментация кожи, наблюдаются стигмы дизэмбриогенеза: башенный череп, готическое небо, широкая переносица. Двусторонний крипторхизм. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
В общем анализе крови: Эритроциты - 1,8х1012/л , Нв - 52 г/л, Ретикулоциты - 0,1%, Тромб. - 26х109/л, Лейк. - 2,2х109/л, СОЭ - 48мм/ч, Билирубин - 18,2 мкмоль/л за счет непрямого. Пунктат костного мозга беден клеточными элементами.
Задачи:
1. Ваша интерпретация приведенных результатов обследования. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите дифференциальный круг диагнозов.
3. Какова тактика врача-педиатра?
4. Составить план обследования ребенка с данной патологией.
5. Составить план лечения.
6. План Д-наблюдение.

Ситуационная задача №28.
Девочка, 1 года, поступила в клинику по направлению участкового педиатра с диагнозом «Анемия тяжелой степени неясного генеза». Анамнез: ребенок от I нормально протекавшей беременности и родов. При рождении масса тела - 3300г, длина тела - 51см. С 2-недельного возраста переведена на искусственное вскармливание смесью «Малютка», с 1 месяца - «Малыш». С 4 до 11 месяцев девочка находилась у бабушки в деревне, где кормилась кашами на козьем молоке, собственными овощами, ягодами и соками, мясо не ела («отказывалась», со слов бабушки). В селе врачами не наблюдалась, профилактические прививки не проводились. В последнее время стала вялой и капризной, снизился аппетит, периодически ела землю. Бабушка вызвала мать, которая отвезла ребенка в город для обследования. При обследовании было выявлено снижение уровня Hb (72 г/л) и цветного показателя (0,58). Мать госпитализировала ребенка через 2 недели после рекомендации педиатра.
При поступлении: состояние девочки тяжелое, вялая, раздражительная. Обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых. Склеры светлые. В углах рта «заеды». Периферические лимфатические узлы до 0,2-0,3 см в диаметре, безболезненные. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см ниже реберного края. Селезенка у края подреберья. Моча и стул обычной окраски. Психомоторное развитие соответствует возрасту 9-10 мес.
Общий анализ крови: Hb - 54г/л, Эр - 2,0х1012/л, ЦП - 0,53; ретикулоциты - 1,1%, Лейк. - 7,2х109/л, п/я - 2%, с/я - 20%, лимф - 66%, эоз - 4%, мон - 8%, СОЭ - 15 мм/ч. Выраженные анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов. Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, прямой билирубин - 3,5 мкмоль/л, ферритин - 4,7 мкг/л (N=60-200), железо - 3,1 мкмоль/л (N=10,4-21,5), общая железо-связывающая способность сыворотки крови - 103,9 мкмоль/л (N=40-70), свободный Hb - отсутствует (N - нет). Общий анализ мочи: относительная пл. - 1,010, белок - отсутствует, эпителий плоский - 0-1 в п/зр., Лейк. - 0-1 в п/зр., Эр - нет, слизь – (+). Анализ кала на скрытую кровь: отрицательный (троекратно).
Задачи:
1. Ваша интерпретация приведенных результатов обследования. Обоснуйте предварительный диагноз. Оцените физическое развитие ребенка.
2. Определите дифференциальный круг диагнозов.
3. Какова тактика врача-педиатра?
4. Составить план обследования ребенка с данной патологией.
5. Составить план лечения.
6. План Д-наблюдения.

 

Ситуационная задача №29.
Мать с ребенком пришла к участковому педиатру на плановый профилактический осмотр. Девочке 2 месяца 25 дней. На последнем приеме были в месячном возрасте. Ребенок на естественном вскармливании. В последние 2 недели стала беспокойной, не выдерживает перерывы между кормлениями, реже мочится. Родители здоровы. Беременность у матери первая, протекала с токсикозом II половины. При сроке 32 недели перенесла бронхит. Роды в срок. Девочка закричала сразу, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 3200г., длина тела - 51 см. Из роддома выписана на 6 сутки в удовлетворительном состоянии. До настоящего времени ребенок ничем не болел.
Антропометрия: масса тела - 4,600 г, длина тела - 57 см, окружность грудной клетки - 38см. Температура тела 36,8°С. Кожа чистая, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой практически отсутствует на животе, истончен на конечностях. Слизистые чистые, зев спокойный. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень + 2 см из под края реберной дуги. Стул 2 раза в сутки, кашицеобразный, желтого цвета с кислым запахом. При осмотре ребенок беспокоен, плачет. Головку держит хорошо. Пытается переворачиваться со спины на живот. Хорошо следит за яркими предметами. Рефлексы Моро, Бауэра, автоматической ходьбы не вызываются. Тонический шейный и поисковый рефлексы угасают. Хватательный и подошвенный рефлексы вызываются хорошо.
Задачи:
1. Ваша интерпретация приведенных данных. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Оцените физическое и психо-моторное развитие ребенка.
3. Какова тактика врача-педиатра?
4. Составить план обследования ребенка.
5. Составить план лечения.
6. План Д-наблюдения.

Ситуационная задача №30.
Мальчик, 4 лет, поступил в стационар с жалобами на головокружение, шаткость походки. В анамнезе сотрясение мозга за 2 месяца до настоящего заболевания.
При поступлении состояние тяжелое, вялый, адинамичен, температура тела 37,3 ºС. На коже лица, туловища, конечностях элементы сыпи покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет.
Лимфатические узлы шейные, подмышечные, паховые до - 1,0 см. уплотнены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, легкий систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез в норме. Ребенок в сознании, но речь невнятная. Стоит неуверенно, пошатываясь, не ходит, с трудом удерживает чашку, выраженный тремор рук. Небольшая сглаженность носогубной складки слева, менингеальные симптомы не определяются. Горизонтальный нистагм. В позе Ромберга неустойчив. В детском саду несколько случаев ветряной оспы.
В клиническом анализе крови Нв-136 г/л; Эр - 4,2х1012/л; Le-5,5х109/л; э-3%, п/я-2%; сегм-25%; л-65%; м-5%; СОЭ-7 мм/ч.
Задачи:
1. Ваша интерпретация приведенных результатов обследования. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите дифференциальный круг диагнозов.
3. Какова тактика врача-педиатра?
4. Составить план обследования ребенка с данной патологией.
5. Составить план лечения.
6. План Д-наблюдения.

Ситуационная задача №31.
Мальчик 8 мес., от 1-й физиологической беременности и родов. Масса тела при рождении 3500г, длина тела 51см., с 3-х мес. возраста на искусственном вскармливании. Рос и развивался нормально. В 6 мес. возрасте перенес ОРВИ, пневмонию (лечился в стационаре). Заболевание началось три дня назад: ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивание, температура тела повысилась до 37,4°C. На 2-й день болезни температура тела до 37,8°C, присоединилась рвота (2-3 раз в сутки), жидкий стул (до 5-6 раз/сутки). На 3-й день состояние ухудшилось: отмечалась адинамия, сонливость, отказ от еды, периодическое беспокойство. Стул участился до 12 раз - жидкий, обильный, водянистый с большим количеством мутной слизи и зелени, изменился запах - с резкого кислого на зловонный.
При поступлении в стационар (4-й день заболевания) состояние средней тяжести, вялый, сонливый, пьет плохо, отказывается от еды, температура тела 37,4°С. Кожа сухая, бледная с мраморным рисунком, периоральный цианоз. Тургор тканей снижен. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание пуэрильное - 40 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 140 в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздутый газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут. Печень и селезенка + 2см. Жидкие испражнения обильные, типа «болотной тины»/ «лягушачьей икры». Менингеальные симптомы отсутствуют, сухожильные рефлексы снижены. Накануне заболевания ел свежеприготовленную манную кашу на молоке, творог и кефир, которые хранились в холодильнике три дня. В семье есть сестра 4-х лет, посещающая детский сад, здоровая.
Анализ крови: Нв-120 г/л; эритроциты - 3,6х1012/л; лейкоциты - 12х109/л; п/я-6%; с/я-62%; эоз-0%; лимф.-28%; мон.-4%; СОЭ - 25 мм/ч. Анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,033 г/л, сахар – отриц., ацетон (++), лейкоциты - 3-5 в п/зр., эритроциты - нет.
Задачи:
1. Ваша интерпретация приведенных результатов обследования. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите дифференциальный круг диагнозов.
3. Какова тактика врача-педиатра?
4. Составить план обследования ребенка с данной патологией.
5. Составить план лечения.
6. План Д-наблюдения.


Ситуационная задача №32.
У девочки 9 лет при диспансеризации в школе - отставание в физическом развитии, АД - 125/90 мм рт. ст. Бледность, сухость кожных покровов, сниженный аппетит. На глазном дне признаки ангиопатии сетчатки. В анализе крови количество эритроцитов - 2,5 ∙ 1012/л, Hb до 80 г/л, СОЭ - 57 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность - 1009, белок - 0,066 г/л, лейкоциты 25-30 в п/зр, Er - 2-3 в п/зр . Обнаружена патологическая бактериурия, в моче высеяна палочка протея (до 200 тыс. микробных тел в мл). При расспросе девочки выяснено, что в течение ряда лет у нее наблюдались периодические боли в животе и в области поясницы, по поводу которых никогда не обследовалась. Симптом поколачивания по пояснице положительный с обеих сторон. Мочеиспускания редкие, обильные. В поликлинике проведено обследование. Колебания относительной плотности мочи при проведении пробы Зимницкого в пределах 1004-1011. Клиренс эндогенного креатинина - 65 мл/мин. На УЗИ почек: почки уменьшены в размерах с неровным бугристым контуром, паренхима повышенной эхогенности, лоханочные синусы расширены (слева - 26 мм, справа - 38 мм) с уплотненными стенками и форниксами, атония мочеточников.
Задачи:
1. Ваша интерпретация приведенных результатов обследования. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите дифференциальный круг диагнозов.
3. Какова тактика врача-педиатра?
4. Составить план обследования ребенка с данной патологией.
5. Составить план лечения.
6. План Д-наблюдения.

Ситуационная задача №33.
Девочка, 1 год 8 месяцев, от 2-й физиологической беременности, 2 срочных родов. 1-ая беременность протекала без патологии, ребенок здоров. При рождении масса тела 3800 г, рост 52 см. У матери выявлено эутиреоидное увеличение щитовидной железы III степени (по Николаеву). Во время беременности лечение тиреоидными гормонами не получала. В периоде новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной ранки, сосала вяло. Выписана из роддома на 12 сутки. На первом году жизни была склонна к запорам, наблюдалась плохая прибавка в массе тела, снижение двигательной активности, вялое сосание. Голову стала держать с 6 месяцев, сидеть с 10 месяцев, на момент осмотра не ходит.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен, мышечная гипотония, двигательная активность снижена. Волосы редкие, сухие, ломкие ногти. Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах («лягушачий» в положении лежа на спине), отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены. Рост - 75 см, вес - 9,5 кг.
Общий анализ крови: Hb - 91 г/л, Эр - 3,8х1012/л, Ц.п. - 0,85, лейк - 9,0х109/л; п/я - 3%, с/я - 31%; эоз - 1%, л - 57%, м - 8%, СОЭ - 7 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет-желтый, прозрачность – полная, относительная плотность -1015, реакция - кислая; белок – отр., сахар - нет, ацетон - отр. Биохимический анализ крови: глюкоза - 3,8 ммоль/л, мочевина - 4,5 ммоль/л, натрий - 135,0 ммоль/л, калий - 5 ммоль/л, общий белок - 60,2 г/л, холестерин - 8,4 ммоль/л, билирубин общ. - 7,5 мкмоль/л.
Задачи:
1. Ваша интерпретация приведенных результатов обследования. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите дифференциальный круг диагнозов.
3. Какова тактика врача-педиатра?
4. Составить план обследования ребенка с данной патологией.
5. Составить план лечения.
6. План Д-наблюдение.





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...