Главная Обратная связь

Дисциплины:






Одним из основных клинических признаков ишемической нефропатии являются отеки 2-3 степени и анасарка, а отеки 1 степени не могут однозначно свидетельствовать о поражении почек



Частота симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы возрастает с увеличением тяжести ишемической нефропатии (ИН1- 88%, ИН 2 и ИН 3 ст. – 100%) причем возрастает и их тяжесть.

Если у детей без ИН и с ИН 1 ст. эти симптомы выражаются в легком акроцианозе, недлительно сохраняющейся приглушенностью сердечных тонов, «мраморной» окраске кожных покровов, то у детей с ИН -2 и ИН-3 ст., эти изменения выражены значительно ярче. При ИН-2 ослабление переферической пульсации и симптом «белого пятна» отмечается у каждого второго ребенка, глубокие апноэ, приступы брадикардии, пароксизмальной тахикардии, остановка сердца у 19% детей, находящихся в критическом состоянии.

У детей с ИН-3 отмечается выраженное снижение АД, отсутствие пальпируемого пульса на переферических сосудах, длительно сохраняющийся симптом « белого пятна». У каждого четвертого ребенка появляются некрозы кожи. Этот грозный симптом не отмечался ни у одного ребенка с ИН-1 и ИН-2 ст. Артериальная гипертония отмечена у 3% детей с ИН-1, у 17% с ИН-2 и у 14% с ИН-3.

Дискинезия ЖКТ (срыгивания, нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту) отмечаются тем чаще, чем выраженнее ренальные изменения ( ИН-1и 2 ст. – 25% и ИН-3 -50%) . Однако, если у детей с преренальной олигурией и ИН-1 дискинезия возникала до нарушения функции почек и играла, видимо, этиологическую роль, вызывая обезвоживание и гипоперфузию почек, то при ИН-3 – она возникала обычно уже после манифестации ишемической нефропатии и часто отражала нарастание тяжести состояния пациента.

Частота и тяжесть геморрагического синдрома увеличивалась параллельно с нарастанием тяжести ИН (ИН-1 -22%, ИН-2 – 51%, ИН-3 -64%).

Для детей без ИН и с ИН-1-2 ст. более характерен кожный геморрагический синдром, тогда как при ИН-3 этот синдром, как правило, уже сочетался с желудочно-кишечным, легочным кровотечением, кровотечением из мест инъекций (ДВС-синдром).

Нередко отмечалось возникновение анурии вслед за развитием профузного кровотечения.

Обращает на себя внимание также существенно чаще возникающая у недоношенных детей с ИН-3 перивентрикулярная лейкомаляция (ИН-1 -18%, ИН-2 -9%, ИН-3 – 48%). Высокая частота перивентрикулярной лейкомаляции при ИН-3 отражает более грубые нарушения гемодинамики у этого контингента пациентов, поскольку гипоперфузия почек часто сочетается с гипоперфузией мозга.

Высокая частота внутрижелудочковых кровоизлияний при тяжелых степенях ИН отражает с одной стороны тяжесть состояния детей – глубину гемодинамических нарушений, выраженность ДВС-синдрома, с другой стороны – нельзя исключить влияние артериальной гипертензии, которая может быть следствием почечной патологии.



Итак, 1) Анализ клинического состояния детей свидетельствует, что какой-либо четко очерченной картины ишемической нефропатии 1 степени выделить не удается. Однако ее развитие можно заподозрить у новорожденных, находящихся в критическом состоянии и имеющих умеренные проявления сердечно-сосудистых нарушений, а также у детей вне критического состояния с дискинезией ЖКТ, большой потерей массы тела и обезвоживанием.

2) Какой-либо специфической картины ИН-2 ст. также обычно выделить не удается. Заподозрить наличие этого заболевания следует у ребенка, находящегося в критическом состоянии, имеющих нарушения гемодинамики, геморрагический синдром, дискинезию ЖКТ.

У каждого 5-го недоношенного и у каждого 10-го доношенного ребенка с ИН-2 ст. развивается СКЛЕРЕМА.

Повышение АД с 3-5 суток жизни отмечается у 17% детей. Эти проявления можно отнести к ИН-2 ст., но диагноз поставить можно только после биохимического исследования крови.

3) Кардинальным клиническим признаком ИН-3 ст. является длительная (более 24 часов) олигоанурия, отечный синдром 2-3 ст. или склерема. Все дети с ИН-3 ст. находятся в критическом состоянии, более чем у 50% из них отмечается геморрагический синдром, присоединение гнойно-воспалительного процесса, частым признаком которого является появление некрозов кожи. У 14% детей развивается артериальная гипертензия. Ишемическая нефропатия 3 ст. в 4,6 раза чаще развивается у недоношенных детей. Выраженность парциальных нарушений функций почек также соответствует тяжести ишемической нефропатии.

Концентрация креатинина максимальна при ишемической нефропатии 3 ст. Причиной азотемии является резкое снижение скорости гломерулярной фильтрации.

Степень снижения диуреза не имеет параллелизма с нарастанием тяжести нефропатии - при второй степени диурез даже выше чем при первой. Это связано с нарастанием дисфункций канальцев – снижение канальцевой реабсорбции натрия и воды.

Для течения ишемической нефропатии 3 ст. характерна типичная стадийность развития ОПН –

-в начальной стадии скорость гломерулярной фильтрации и канальцевая реабсорбция воды и натрия снижены, отмечается гиперазотемия.

-в стадии олигоанурии, длящейся в среднем 52 часа отмечается резкое снижение диуреза, гиперазотемия, гиперкалиемия.

- в стадии восстановления диуреза отмечается несколько менее выраженное снижение скорости гломерулярной фильтрации и канальцевой реабсорбции.

При выявлении у новорожденных ишемической нефропатии следует избегать применения нефротоксичных препаратов, однако часто клиническая ситуация диктует необходимость их использования по жизненным показаниям. В этих случаях кратность введения препарата следует уменьшить.

Применение разработанной в настоящее время методики динамического контроля за почечным кровотоком с первых часов жизни и проведение соответствующих коррекционных мероприятий позволяет снизить летальность среди наиболее тяжелых больных (при ИН-3) в 3,7 раза (Байбарина Е.Н., Москва).

 





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...