Главная Обратная связь

Дисциплины:






Появляется клиническая симптоматика гломерулонефрита



В клинике гломерулонефрита выделяют ренальную симптоматику и экстраренальную.

Экстраренальная:

- наличие артериальной гипертензии

- наличие переферических отеков

- наличие абдоминального синдрома (боли в околопупочной области без иррадиации или боли в поясничной области с обеих сторон)

Ренальная:

- мочевой синдром в виде протеинурии, гематурии, цилиндрурии

 

КЛИНИКА

 

Клиника периода обострения и периода начальных проявлений любой формы ГН практически идентична.

Рассмотрим нефротический вариант ГН, включая острое и хроническое течение.

У пациента появляется пастозность век, лица. Становится тесной обувь. Появляется симптом «резинки». Отечный синдром быстро нарастает – становится видна отечность конечностей, передней брюшной стенки. Локализация отеков зависит от положения тела. При этом прогрессивно уменьшается диурез, но возникает ощущение жажды. Прием жидкости усугубляет отечный синдром.

У ребенка отмечается слабость, утомляемость, появляются боли в животе или пояснице, могут быть головные боли.

Эти дети подлежат госпитализации для уточнения диагноза и лечения.

В стационаре параллельно проводится обследование и лечение:

 

Диагностические мероприятия:

Предварительный диагноз, как правило, выставляется в первый день госпитализации на основании анализа жалоб. анамнестических данных и клинической картины.

В плане обследования:

- Общий анализ крови - характерно сгущение крови (повышено количество эритроцитов и гемоглобина), патогномоничных изменений со стороны лейкоформулы нет. Отмечается ускорение СОЭ. По Мас-Магро возможно укорочение времени свертывания крови, что интерпретируется как наклонность к тромбообразованию

- Общий анализ мочи – протеинурия (от 1г/л и выше) , удельный вес мочи высокий, возможна эритроцитурия, лейкоцитурия , цилиндрурия (гиалиновые). В последующих анализах на фоне лечения Л-урии и Эр-урии уже может не быть. Их наличие можно объяснить малым количеством мочи и высокой проницаемостью сосудистой стенки.

- Проба Зимницкого – олигурия, никтурия

Показатели гомеостаза:

- протеинограмма – гипопротеинемия, диспротеинемия за счет снижения альбуминов крови, увеличения процента белков острой фазы воспаления (альфа-1 и альфа-2), увеличения количества гамма-глобулинов.

- серомукоид – повышается при наличии воспаления, степень повышения зависит от активности процесса

- фибриноген

- холестерин, бета-липопротеиды – как правило, повышены, т.е. патогномонична гиперлипидемия для этого варианта гломерулонефрита

- ионограмма и коагулограмма по показаниям

- уропротеинограмма или тест на селективность протеинурии.- чаще протеинурия селективная, т.е. за счет альбуминов. При обнаружении глобулинов протеинурия считается неселективной, что прогностически неблагоприятно.



- уровень креатинина крови – повышается при значительном нарушении клубочковой фильтрации

- рассчитывается скорость клубочковой фильтрации для суждения о степени нарушения функции почек (по формуле СКФ мл/мин/1,73м = К х рост(см): креатинин крови моль/л)

- остаточный азот, мочевина – повышаются при нарушении функции почек

Инструментальное обследование:

- УЗИ-диагностика – повышение эхоплотности почечной паренхимы, увеличение площади почек, сглаженность границы между мозговым и корковым веществом почек

- глазное дно – ангиопатия сетчатки глаз (сужение артериол, может быть расширение венул или то и другое вместе )

Иные диагностические методики назначаются с целью дифференциальной диагностики.

При неэффективности лечения в целях уточнения морфологического варианта гломерулонефрита назначается пункционная биопсия. Результаты имеют значение для прогнозирования течения заболевания и для решения вопроса о назначении других методов терапии.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная тактика определяется тяжестью состояния пациента. При определении состояния как тяжелого назначается интенсивная терапия.

В данном случае интенсивная терапия подразумевает под собой внутривенное введение препаратов с целью коррекции нарушенного гомеостаза:

- с заместительной целью в/в капельно вводится 10% р-р альбумина (временная нормализация онкотического давления в сосудистом русле и тем самым улучшение фильтрационной способности)

- для улучшения микроциркуляции в/в вводится реополиглюкин

- для улучшения микроциркуляциии как низкомолекулярная часть объема в/в вливаний вводится 10% глюкоза с курантилом или эуфиллином или новокаином.

- в качестве метаболического препарата, улучшающего состояние ионного баланса в/ в вводится 1% или 4% или 7% раствор калия в возрастной дозировке.

Общий объем в/в инфузий соответствует приблизительно объему выделенной за предыдущие сутки мочи. Соотношение высокомолекулярных и низкомолекулярных растворов определяется индивидуально соответственно тяжести состояния. Чаще используют соотношение 1:1.

Интенсивная терапия проводится в течение 3-4 дней до появления положительного диуреза и уменьшения отечного синдрома.

Помимо в/в капельных инфузий ряд препаратов вводится струйно:

- гепарин из расчета 100-150-200 ЕД/кг сутки в зависимости от тяжести нарушения свертывания крови

- лазикс в конце инфузии в возрастной дозе

Кроме того, в/в струйно по тяжести состояния начинают вводить глюкокортикостероиды (преднизолон) без учета суточного ритма равномерно в течение суток из расчета 2мг/кг/сутки, но не более 60 мг/сут (доза указана в расчете на пероральный путь введения – парентерально должен быть пересчет – рассчитанную дозу умножаем на 3).

При наличии очагов инфекции одновременно назначается антибиотик из группы пенициллинов или цефалоспоринов в/м.

Одновременно с инфузионной терапией назначается постельный режим на время массивных отеков.

Ежедневный учет выпитой и выделенной жидкости.

Диета – гипохлоридный стол на время массивных отеков, при схождении отеков на руки выдают 3-5 г соли/сутки для подсаливания пищи. Далее переходят на более физиологичный стол № 5 по Певзнеру, с разгрузочными днями при необходимости.

Базисная терапия:

1. Назначается через рот преднизолониз расчета 1,5-2 мг/кг/сут в суточном ритме ( 6 час – 50%; 10 час – 30%; 14 час – 20% от сут. дозы), максимальная терапевтическая доза 60 мг/сут. Рассчитанная терапевтическая доза дается в течение 4-6 недель или до 3-х нормальных последовательно взятых анализов суточной мочи на экскрецию белка. После чего начинают снижение суточной дозы преднизолона до поддерживающей. Средняя скорость снижения – ½ таблетки (2,5 мг) за 3 дня, контрольный ОАМ после каждого снижения дозы. Принцип назначения терапевтической дозы преднизолона – ежедневно по схеме или альтернирующим курсом через день. Поддерживающую дозу более физиологично давать альтернирующим курсом (3 дня даем, а 4 дня перерыв или через день). Общая продолжительность терапии преднизолоном до 1 года при условии сохранной клинико-лабораторной ремиссии.

2. Вторым базисным препаратом является антиагрегант ( курантил, агапурин, трентал, пентоксифиллин, ксантинола никотинат, компламин и т.д.) – в возрастной дозировке, назначается не менее чем на 1 месяц.

3. Третьим базисным препаратом является антикоагулянт– гепарин (доза 100- 150 – 200 ЕД/кг массы в сутки) п/к в околопупочную зону живота 4 раза в день через 6 часов под контролем свертывающей системы. Отмена должна быть постепенной из-за опасности синдрома рикошета. Сигналом к снижению дозы является удлинение времени свертывания в 2 раза от исходного.

 

Помимо базисной терапии назначаются препараты патогенетические, влияющие на метаболические процессы в организме:

- препараты калия (панангин, оротат калия и т.д.)

- липолитические препараты (липоевая кислота, липостабил, липамид)

- мембранотропные препараты (эссенциале. растительное масло, димефосфон и т.д.)

- антиоксидантная терапия в виде витаминов Е, С, А

В качестве симптоматической терапии назначаются курсами мочегонные ( фурасемид, верошпирон).

При наличии артериальной гипертензии показан ингибитор АПФ – эналаприл (энап). Может применяться длительно. Помимо стабилизации сосудистого гомеостаза в целом нормализует гемодинамику в клубочке.

У энапа имеется выраженный ренопротективный эффект и за счет этого ингибиторы АПФ находят широкое применение в лечении нефритов даже протекающих без гипертензии.

При неэффективности проводимой базисной терапии (о чем возможно судить по отсутствию клинического улучшения и положительной динамики по лабораторным данным в течение 1-2-х недель) можно думать о гормонорезистентных вариантах ГН.

В этих случаях необходимо пересмотреть терапию – есть несколько путей:

1. Можно наращивать дозу преднизолона до максимально возможной и контролировать эффект ( не более 60 мг/сутки)

2. Начать отмену преднизолона и параллельно назначить цитостатик (циклофосфамид, эндоксан или хлорамбуцил) парентерально, а затем через рот, предварительно рассчитав курсовую дозу.

3. Возможен другой вариант – провести пульс-терапию преднизолоном из расчета 30 мг/кг в/в капельно.

Схемы пульс-терапии: ежедневно в течение 3-х дней или 3 раза через день, а далее подход индивидуальный (1 раз в неделю или в ином ритме). Между пульсами дается половинная суточная доза преднизолона через рот одномоментно утром.

4. При злокачественном течении возможна пульс-терапия цитостатиками, применение плазмафереза.

Из других препаратов, находящихся на стадии детального изучения -циклоспорин А- антагонист кальцийнейрина, такролимус, микофенолата мофетил (майфортик или селлсепт).

При эффективной терапии по достижении клинико-лабораторной ремиссии пациента выписывают под наблюдение районного нефролога и участкового педиатра на Д- учет.

 

ГЕМАТУРИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА.

Клиническая картина этого варианта малосимптомна и неспецифична.

У пациента появляются головные боли, утомляемость, слабость, бледность кожных покровов, некоторая пастозность век.

Отмечается изменение цвета мочи (вплоть до «мясных помоев»).

Могут быть боли в животе или пояснице.

В силу малой специфичности симптоматики пациенты не сразу обращаются к врачу и бывает сложно указать начало заболевания.

Диагностические критерии этого варианта:

Экстраренальная симптоматика –

- артериальная гипертензия

- абдоминальный болевой синдром (или поясничный)

- астено-вегетативный синдром





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...