Главная Обратная связь

Дисциплины:






Терапия синдромов страха



Психотерапевтические возможности

Среди психотерапевтических возможностей наибольшее значе­ние имеет врачебный разговор, обладающий анксиолитическим эффектом уже в силу сопровождающего его катарсиса. В прак­тике важным терапевтическим мероприятием является аутоген­ная тренировка. Если страх связан с определенными ситуациями, может использоваться парадоксальная интенция, по Frank! (1975), например, страх покраснения в определенных ситуациях. При парадоксальной интенции больной получает парадоксаль­ную установку на покраснение, которое часто неожиданным образом не наступает. Психоаналитические или раскрывающие методы в узком смысле показаны при тяжелых невротических

аномалиях развития и психосоматических заболеваниях. Эти ме­тоды также, как и получившую в последнее время распростра­нение краткосрочную фокальную психоаналитическую терапию, следует предоставить специалистам.

Особое значение для практики имеют также Balint-группы, в которых практические врачи под руководством психотерапев­том учатся лучше справляться с психическими проблемами своих пациентов; при этом их конфронтируют также с их собственной психодинамикой, которая часто отрицательно влияет на резуль­таты лечения или даже на диагностику. При тревожных состо­яниях, причины которых коренятся в социальной сфере, напри­мер, в одиночестве, рекомендуется групповая психотерапия.

В рамках психотерапевтических мероприятий следует также упомянуть поведенческую терапию. При десенсибилизации, на­пример, сначала разрабатывается шкала иерархии раздражителей, вызывающих страх. На последующих занятиях проводится де­сенсибилизация, в ходе которой выработка расслабления при предъявлении раздражителя ведет к снижению вызываемого им страха. На дальнейших занятиях эта процедура проводится с возрастающими по значимости раздражителями.

Наряду с физиотерапией и терапией занятостью, особое зна­чение для устранения синдромов страха имеет также арттерапия, при которой не только высвобождаются аффекты, но и на основе истолкования картин, как это смог показать Jacobi (1965), пси­хотерапевтический процесс стимулируется так же, как при ис­толковании снов. И, наконец, благодаря быстрому развитию психофармакотерапии стало возможным влиять на страх также с помощью различных групп медикаментов.

Психофармакотерапия

На практике страх и соматизированный страх лечится преиму­щественно комбинацией фармакотерапии и разговорной те­рапии. Исключительно психотерапией занимаются лишь пси­хиатры.

Дифференциация генерализованного синдрома страха и син­дрома паники привела также и к дифференцировке фармако­терапии этих синдромов. В то время, как генерализованные синдромы страха хорошо реагируют на бензодиазепины, при панических синдромах основная терапия идет за счет долговре­менного приема антидепрессантов, хотя собственно приступ па­ники и доступен воздействию высоких доз бензодиазепинов.



$. ДАРВИРОВАННЫЕ

ИЛИ МАСКИРОВАННЫЕ ДЕПРЕССИИ

Под ларвированными или маскированными депрессиями пони­мают депрессивные состояния, при которых психосоматические симптомы выражены таким образом, что становится трудно рас­познать собственно психопатологическую симптоматику.

Они не представляют собой какую-то новую форму депрес­сии. Обозначение ларвированной депрессии имеет дидактическое значение, это — дидактический принцип — думать о наличии также и депрессии при соматических симптомах, прежде всего болевых, которые не фундированы данными обследованиями и резистентны к соматически ориентированной терапии. Для рас­познавания депрессии важно знать в представленном ниже об­зоре депрессивный синдром с его психическими, психомотор­ными и психосоматическими синдромами. Психосоматические синдромы, если они доминируют, овладевают картиной ларви­рованной депрессии. Эти симптомы всегда были известны; в старых учебниках их можно найти лишь в примечаниях, в то время, как сегодня их относят к значимым симптомам (Poldinger, 1980).

•I

Депрессивный синдром(проявление в различных функциональ­ных сферах):

Психические симптомы

Депрессивный аффект, неспособность к принятию решений, замедление мышления, апатия или внутреннее беспокойство, страх, депрессивное содержание мыслей, потеря чувств, внут­ренняя пустота.

Психомоторные симптомы

Психомоторная заторможенность (скованность, гипо- и амимия,

снижение выразительности эмоций)

или

психомоторная ажитированность (внешнее беспокойство, не­усидчивость, компульсивная малопродуктивная деятельность).

Психосоматические симптомы

Нарушения витальных чувств (физическая слабость, отсутствие бодрости).

Вегетативные нарушения в узком смысле (головокружения, на­рушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры, нарушения дыхания).

Вегетативные нарушения в широком смысле (нарушения сна, ощущения боли, сжатия, холода, снижение аппетита и веса, нарушения менструального никла, импотенция).

В случаях ларвированной или маскированной депрессии не только важно думать о депрессии, надо также уметь задавать решающие вопросы. Ниже приводятся вопросы, ответы на ко­торые облегчают распознавание депрессии; некоторые дальней­шие вопросы и ответы на них должны сделать возможным распознавание эндогенных депрессий.

Вопросы к депрессивным больным

Подавленность Чувствуете ли Вы себя подавленным?J

Хочется ли Вам иногда заплакать? -'

Неспособность к полу- Можете ли Вы еще радоваться? :

чению удовольствия

Потеря инициативы и Проявляете ли Вы на работе и в сво-интересов бодное время меньше инициативы, чем

несколько недель или месяцев назад?

Следите ли Вы за событиями в газетах,

М. .PVV,;' :>;.:■-.■ \ ■•: V; по радио И ТВ?

Доставляют ли Вам Ваши хобби <-,. столько же радости, как и прежде?

Переживание неудачи Чувство вины

Чувствуете ли Вы себя неудачником?

Часто ли Вы упрекаете себя, есть ли у Вас чувства вины и неполноцен­ности?

Смотрите ли Вы в будущее пессими­стичнее, чем раньше, есть ли у Вас иногда чувство, что все бессмысленно?

Умственная жвачка

Неспособность к при­нятию решений

Потеря социальных контактов

Нарушения сна

Нарушения аппетита Снижение либидо

Приходится ли Вам часто невольно увязать в Вашим пессимистических мыслях?

Трудно ли Вам порой решиться на что-либо?

Реже ли Вы встречаетесь с Вашими родственниками, друзьями и знакомы­ми, чем раньше, или чувствуете ли Вы себя забытыми ими?

Спите ли Вы хуже, чем раньше? Труд­но ли Вам заснуть? Не просыпаетесь ли Вы ночью или рано утром?

Снизился ли у Вас аппетит? Теряете ли Вы в весе, нет ли у Вас запоров?

Нет ли у Вас трудностей в сексуальном отношении?

Вопросы, касающиеся эндогенности

Наследственность Были ли у Вас в роду случаи депрес-

сий, состояний повышенной активно­сти или самоубийства?

Предшествующие фазы Были ли у Вас раньше периоды по­давленности или повышенной активности?

Суточные колебания

Раннее пробуждение

Когда Вы чувствуете себя хуже все­го — утром или вечером?

Когда Вы просыпаетесь утром?

Если описанные проявления касаются эндогенных депрессий, то речь идет однозначно о ларвированных или маскированных депрессиях. При неэндогенных психозах, например, при невро­тических депрессиях, дифференцировка с психосоматическими нарушениями и заболеваниями становится трудной. В целом можно сказать, что под ларвированными или маскированными депрессиями понимаются эндогенные депрессии, сопровождае-

мые выраженной психосоматической симптоматикой, в то время как психосоматические нарушения или заболевания представля­ют собой соматизированные неврозы, т. е. соматизированный страх (Poldinger, 1982).

Диагноз и дифференциальный диагноз важны потому, что лар-вированные депрессии хорошо реагируют на антидепрессанты. При эндогенных ларвированных депрессиях, т. е. психосомати­ческих нарушениях и заболеваниях рекомендуется комбинация фармакотерапии и психотерапии. Из психофармакологических средств следует предпочесть антидепрессанты, в особенности при наличии и депрессивных симптомов; в отличие от бензодиазепи-нов, они не представляют опасность привыкания (Poldinger, 1984).

Среди неэндогенных депрессий, сопровождающихся отчетли­выми психосоматическими проявлениями, следует также упомя­нуть об описанной Kielholz (1973) депрессии истощения. Она наступает после длящегося в течение нескольких месяцев или лет затяжного стресса и проявляет себя сначала в гипестети-чески-астенической стадии раздражительностью, повышенной чувствительностью и сниженной продуктивностью. Во второй стадии следуют психосоматические проявления, прежде всего вегетативной природы. Это соответствует старому диагностичес­кому обозначению «неврастении», с отчетливой повышенной утомляемостью. Лишь после этой психосоматической стадии, в которой депрессия истощения трудно распознаваема как таковая, в последующем, при наличии дополнительной нагрузки или внезапного снятия психологического стресса, наступает собст­венно депрессивное состояние. Третья стадия представлена пол­ной картиной депрессии. Депрессия истощения не является но­вым заболеванием, это лишь «прототип» психогенной депрессии.

При опенке реакции на стресс следует учитывать, идет ли речь об остром или хроническом стрессе, о личности с наслед­ственной предрасположенностью к эндогенной депрессии или о нарушении развития в раннем детстве. Соответственно могут формироваться депрессия истощения или острая тревога при стрессовой реакции, может манифестировать эндогенная депрес­сия или невроз.

При соматизации мы имеем дело с ларвированными депрес­сиями или психосоматическими нарушениями и заболеваниями.

10. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К БОЛЬНОМУ

Соматические аспекты и психодинамика больного должны рас­сматриваться как единое целое, если мы хотим найти к нему психосоматический подход. При этом полезно идти навстречу ■ больному, будучи по возможности свободным от теоретических предположений, ожиданий и предрассудков, что т. н. «хорошему диагносту» дается иногда с трудом.

Хотя имеются важные основания для того, почему нужно идентифицировать болезненный процесс и работать с ним как с отдельным целым, все же никогда не следует упускать из виду окончательную цель, видение процесса как части личностного переживания.

Это соответствует очевидному клиническому факту — исто­рии болезни никогда не удается свести к опрятно упорядочен­ным категориям болезней наших клинических учебников. Обо- ■ значение какого-то заболевания как медицинского, хирургичес­кого, ортопедического, психиатрического соответствует лишь ад­министративным потребностям и медико-социологическим ус-' ловностям, в пользу чего говорят, прежде всего, технические' основы диагностики и лечения, но не истинное состояние боль­ного (Engel, 1970).

Психосоматическая медицина не ограничивается лишь бо­лезнью пациента. Органические повреждения, функциональные нарушения и субъективные жалобы больного можно увязать с историей, экзистенциальностью и жизненными кризисами его личности.

Симптом болезни можно понимать как простой сигнал, как указание, но также и как своего рода органную речь, отражаю­щую глубокие тенденции личности. Отсюда следует, что врач не может довольствоваться наблюдением и изучением «нейтраль­ных признаков» у больного. Он должен прорваться к витальному, формирующему болезнь и жизнь, значению патологии. Это пред­полагает взаимодействие с пациентом. Встреча врача и больного не является рациональной беседой, диагностическим интервью или просто сбором биографического анамнеза с лишь инфор­мативной целью. Она скорее является совместной экспедицией в неизведанное. Выслушивание играет при этом особую роль. Часто неправильно понимают, что в этой связи понимается как «выслушивание». Существенный момент такого выслушивания

 

состоит не в том, чтобы ничего не говорить и дать больному

высказаться, поскольку каждому возможность излить душу идет на пользу, или каждый врач является кем-то вроде исповедника.

По Meerwein (1960, 1969). врачу нужно своего рода «третье ухо». При помощи этого он пытается еще в то время как больной говорит получить ответ на важные вопросы.

К. выслушиванию относятся также обращенность к больному и готовность принять его всерьез. Психосоматическая медицина есть больше, чем теория, и нечто иное, чем духовно-гуманистический способ рассмотрения. Она существенно удали­лась от этиологической психосоматики и развилась в психосо­матику отношений. Sentinel (1978, 1988) описал психосоматичес­кий подход как врачебную позицию.

Понятие «психосоматический» подход обозначает стремление вновь открыть и вернуть прежнюю иену первоначальному по­ведению врача в век, когда высокоразвитая технология и спе­циализация в значительной мере определяют отношения между врачом и больным. Психосоматический подход есть основная задача практического, домашнего врача, который может самым ближайшим образом наблюдать психосоциальную ситуацию и проблемы в семьях его пациентов. Это означает добавочное преимущество семейного врача по сравнению с его специали­зированными коллегами, в особенности, больничными врачами.





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...