Главная Обратная связь

Дисциплины:






Терапевтические соображения



Когда речь идет о лечении пептической язвы, первое терапевтическое соображение должно касаться симптоматического лечения.

Тезисы психоаналитической теории относительно патогенеза пептической язвы косвенно подкрепляются в недавней работе Драгстедта (Dragstedt, 66) по излечению язвы путем рассечения блуждающего нерва. Хотя эта операция уже была опробована в последние годы другими учеными, но лишь после исследования Драгстедта ваготомия стала общепринятым и эффективным методом лечения пептической язвы. Повышенная секреция желудочного сока в течение длительного времени, характерная для больных язвой двенадцатиперстной кишки, возникает при посредстве блуждающего нерва и прекращается после полного его рассечения (Dragstedt — 64, 65). Неполная ваготомия часто оказывается неэффективной при лечении язвенного поражения ткани. Выполненная же должным образом, эта операция является одной из наиболее эффективных хирургических техник для лечения пептических язв.

Ваготомия и другие признанные хирургические методы, конечно, не могут решить психические конфликты пациента, представляющие собой первичное нарушение в цепи событий, в итоге ведущих к образованию язвы в верхней части пищеварительного тракта (Alexander — 10). По этой причине у больных, прошедших ваготомию, могут возникать другие, более или менее серьезные расстройства. Эта проблема исследована Сасом наряду с исследованием наиважнейших последствий ваготомии и описана в ряде публикаций (226, 227,228, 229).

Психотерапия здесь имеет главным образом профилактическое значение. Ее целью в данном случае является предотвращение рецидивов. В большинстве случаев с момента появления функционального расстройства и до возникновения язвы проходит некоторое количество времени. Хроническая гиперхлоргидрия и другие желудочные симптомы являются первыми признаками нарушения нервной регуляции желудочных функций. В этот момент большой ошибкой может стать сосредоточенность на локальной симптоматике и игнорирование личностных факторов.

Поскольку пептическая язва является хроническим состоянием, в этом случае показана психотерапия в сочетании с медицинским лечением заболевания. Язва °бычно развивается у людей с глубинным невротическим конфликтом, который сам по себе требует психоаанализа. Психоанализ предлагает наилучший причиной подход к работе с эмоциональными составляющими и формировании язвы. Психотерапия может разлиться по продолжительности, поскольку в отдельных случаях может оказаться успешным активный и ковременный курс психоанализа.

В приведенном ниже отрывке из истории болезни показаны влияние психодинамических факторов, а также психотерапевтические аспекты вопроса:



Больной — студент университета 23 лет. Первое кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки было в возрасте восемнадцати лет. Ему предшествовал короткий период желудочного дискомфорта. Когда спустя пять лет он начал проходить курс психоанализа, у него уже была активная язва с соответствующими симптомами и результатами рентгенологического исследования. Наиболее бросающейся в глаза личностной особенностью больного была его исключительная небрежность, отражавшая высокую степень контроля над выражением эмоций. Отчасти это объяснялось страхом выглядеть слабым и мягким при проявлении каких-либо эмос ций. В детстве больной был тихим и послушным ребенком, в то время как его брат, который был старше на три года, проявлял агрессивные и независимые свойства характера. Хотя больной всегда хорошо учился, оц никогда не чувствовал себя в безопасности среди своих сверстников. Он следовал по пятам за братом, общался с его ровесниками и всегда находился под защитой своего брата. Он проводил много времени со своими родителями, сосредотачивавшими на нем свое внимание. Когда больному было тринадцать лет, его брат умер, а спустя два года скончался его отец. Эти события сыграли решающую роль в его эмоциональном развитии. После смерти двух старших мужчин в семье мать обратила Hi больного всю свою потребность в зависимости. Она со ветовалась с ним по поводу принятия каких-либо важных решений, вынуждая его стать заменой старшему сынц и отцу — задача, к которой он не был готов эмоционально. Его небрежность и демонстрация невозмутимого спокойствия были не чем иным, как защитой от зависимости и незащищенности, которые стали непреодолимыми под влиянием гипертрофированных материнских ожиданий. Этот конфликт особенно заметно проявился в его отношениях с женщинами; он не позволял себе эмоционально включаться в ситуацию, имел только непродолжительные сексуальные связи и завершал отношения, как только женщина проявляла в "нем личную заинтересованность. Он страдал от преждевременной эякуляции. В самом начале терапии больной не осознавал в полной мере своей глубокой, зависимой привязанности, направленной сначала на мать, а позднее — на отца и старшего брата. Сознанием он понимал только то, что у него работают защиты от этих чувств. Эмоциональная привязанность к женщине или к мужчине означала для него проявление слабости, и поэтому он убеждал себя и других в своей индифферентности и эмоциональной холодности. Эти зависимые желания стали постепенно осознаваться в ходе терапии. Сначала он увидел свое негодование по отношению к матери, которая вместо того, чтобы его поддерживать, стала опираться на него. Во сне, который приснился ему в начале терапии, он ехал на велосипеде со своей матерью; он держал руль, но потерял управление, и они вместе упали. Мать ушиблась и, вероятно, умерла. В этом сне ясно выражается предположение о лидерской роли по отношению к матери. В ходе курса психоанализа было извлечено на поверхность не только отрицание ответственности, но также и глубинное желание зависимости.

Последнее включало инфантильную привязанность к матери в сочетании с пассивной гомосексуальной устновкой, изначально направленной на отца и старшего брата. Гомосексуальные желания гиперкомпенсировались путем агрессивного соперничества, но, когда этц защиты были осознаны, подавленная зависимость про. явилась открыто в установке на перенос. В это время он стал осознавать свою скрытую зависимую установку по отношению к матери, вследствие чего смог бороться с этим чувством на сознательном уровне вместо того, чтобы вытеснять и отрицать его, надевая на себя маску небрежности. Постепенно он смог освободиться от излишней зависимости и принять более зрелую установку. Эти внутренние изменения коренным образом сказались на его отношении к женщинам. Он влюбился в молодую женщину и первый раз в жизни позволил себе длительные счастливые сексуальные отношения. Позднее он женился на ней. В то же время жалобы больного на желудок прекратились, и он смог нормально питаться, лишь изредка испытывая легкое недомогание.

Лечение этого больного длилось десять месяцев, Д за это время было проведено тридцать шесть сеансов В течение последующих трех лет он чувствовал себя хо^ рошо и только время от времени посещал терапевтические интервью. У него было два небольших рецидива болезни: первый — вскоре после свадьбы, когда он уезжал в командировку за границу, интенсивно работал и вынужден был неправильно питаться; второй рецидив произошел за несколько недель до того, как его жена родила первого ребенка, в тот момент, когда его мать собралась выйти замуж. Он стал более напряженным, и семейная жизнь осложнилась. Реакцией жены на его раздражительную и требовательную установку стал эмоциональный уход в себя. Два случайно совпавших события всколыхнули в нем остатки прежней зависимой f привязанности к матери, которая частично переносилась им на жену. Ребенок создавал угрозу его зависимости от жены, а предстоящий брак его матери оживил былую привязанность к ней. В ходе короткой серии консультаций он преодолел эту вспышку старого конфликта и вновь обрел прежнее эмоциональное и телесное равновесие. Проблемная семейная ситуация, возникшая отчасти из-за реакции жены на своего первого ребенка, также постепенно наладилась. Во время последней консультации его жалобы ограничивались наличием временами легкого желудочного недомогания по утрам после просыпания. Он нормально питался; медикаментозное лечение было ограничено ежевечерним приемом атропина.

В данном случае личностные изменения, достигнутые в ходе психоанализа, были отчетливо выражены. Состояние желудка значительно улучшилось; патологический процесс был явным образом остановлен, но в принципе серьезное повреждение органа может оказаться не восстанавливаемым до конца.

Характерные динамические паттерны при желудочной гиперфункции

I. Фрустрация орально-пассивных желаний — орально-агрессивная реакция — чувство вины — тревога — гиперкомпенсация оральной агрессии и зависимости путем успешного выполнения ответственной деятельности — усиление бессознательных орально-зависимых желаний в качестве реакции на чрезмерную нагрузку и концентрацию — повышенная желудочная секреция.

II. Продолжительная фрустрация орально-пассивных желаний — подавление этих желаний — повышенная желудочная секреция.

4. НАРУШЕНИЯ ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ Психология выделительных функций

В эмоциональной жизни младенца выделительные функции играют наиболее важную роль после поглощения пищи. Так же как и питание, выделительные функции начинают ассоциироваться с определенными типичными эмоциональными установками в ранний период жизни. До прихода психоанализа психология этих функций была совершенно неизвестна или игнорировалась. Эта тема, и в частности ее психологические аспекты, опускалась не только в светских беседах, но также в научных работах и даже в медицинских исследованиях. Было накоплено значительное количество психоаналитической литературы на эту тему, охватывающей данные, собранные за тридцатилетний период подробных наблюдений.

Желание защищенности и желание получать или брать силой то, что нельзя получить свободно, быть любимым, опираться на кого-либо, наиболее тесно связаны с инкорпоративными аспектами питания, тогда как акт выделения в ранний период жизни связан с собственническими эмоциями, чувством гордости за содеянное, с тенденцией давать и тенденцией удерживать. С выделительными функциями связаны также определенные типы враждебных импульсов (разрушение, загрязнение).

Ощущения удовольствия, связанные с грудным кормлением, прекращаются очень рано. В качестве реакции на отнятие от груди ребенок начинает сосать палец, чему родители обычно стараются воспрепятствовать. Затем ребенок обнаруживает, что похожие приятные ощущения можно испытывать с другой стороны пищеварительного тракта, удерживая экскременты. Здесь также твердое тело стимулирует слизистую оболочку полого органа. Взрослым сложнее помешать ребенку осуществлять этот тип удовольствия, вследствие чего у ребенка развивается чувство независимости, которое вскоре начинает ассоциироваться с актом дефекации. Однако он теряет свою власть над функцией дефекации в процессе приучения к горшку, когда взрослый учит его опорожнять кишечник через равномерные промежутки времени. Для ребенка вести себя подобным образом означает уступить желанию взрослых; его принуждают расставаться со своими экскрементами, не тогда он этого хочет, а когда взрослые сочтут нужным, Взамен он получает похвалу, любовь, а иногда и нечто материальное, например леденец. Таким образом, экскременты начинают быть связанными с идеей обладания. Этим объясняется их тесная связь с деньгами, являющаяся одним из наиболее бесспорных фактов, открытых психоанализом. Каждый акт дефекации оценивается ребенком как некий дар взрослым, такая установка часто усиливается посредством живого интереса, проявляемого матерью в отношении экскрементов ребенка. (Немецкое выражение, обозначающее очищение кишечника ребенком, «Bescherung», дословно означает «подарок».)

Первоначально у ребенка имеется копрофилическая установка по отношению к своим экскрементам. Экскремент — это ценная собственность, источник удовольствия и нечто такое, что может быть обменено на другие ценности. Такая копрофилическая установка тем не менее подавляется в процессе воспитания и меняется на противоположную, на отвращение и обесценивание, что становится основой для садистической агрессивно-загрязняющей коннотации акта дефекации. Экскремент становится орудием загрязнения, и акт сам по себе приобретает обесценивающее значение. Примером служат уличные мальчишки, которые вызывающе показывают задницу, сопровождая это агрессивным приглашающим жестом. Позднее все эти эмоциональные связи, в большей или меньшей степени, исчезают из сознания человека, но остаются глубоко в основе эмоциональной жизни и могут затем проявляться в виде невротических симптомов у психически больных и даже в сновидениях у нормальных людей.

Особенностями этих ранних стадий эмоционального развития объясняется тот факт, что функция дефекации оказывается связанной с чувством выполненного долга, с дарением или разрушением, а также то, что экскремент становится символом обладания. Для понимания психологической основы обоих видов расстройства функции дефекации, психогенной диареи и психогенного запора, познания в области эмоционального развития имеют первостепенное значение.





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...