Главная Обратная связь

Дисциплины:






Течение и исходы родов при переношенной бер-ти.



Бер-ть называется переношенной, if она продолжается на 14 дней дольше физиологической, заканчивается рождением плода с признаками пере­ношенности и пат-ическими изменениями в плаценте.

Переношенный реб-ок: сухая дряблая кожа, отсутствие сы­ровидной смазки, выраженное слущивание эпидермиса, мацерация кожи, ↑. плотность ушных раковин, узкие швы и роднички черепа.

Перенашивание бер-ти на 14 дней и бо­лее, к-ое заканчивается рождением доношенного реб-ка без признаков перезрелости – пролонгированная бер-ть. Роды при переношенной бер-ти –запоздалые (пат-ические). При пролонгированной – физиологические Д-ка. Перенашивание бер-ти не имеет ярко выражен­ных клинических проявлений. Срок бер-ти определяют по дате последней менструации и первого шевеления плода, по сроку бер-ти, установленному при первой явке в ж.ую консультацию. Наружное акушерское исслед-ие: необычная плотность костей черепа плода. Влагалищное исслед-ие проводится во время родов: плодный пузырь, обтягивающий головку из-за малого количества передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички. С помощью амниоскопии определяют плотные плодные оболочки, малое количество перед­них вод. Воды могут быть мутными ввиду растворения в них смазки или окра­шенными меконием. Отсутствие хлопьев сыровидной смазки также может сви­детельствовать о переношенности. Амниоцентез с последующим исслед-ием амниоти­ческой жидкости: ↑ креатинин, мочевина, общий белок, Lac. Цитологическое исслед-ие околоплодных вод: ↑ение числа жировых клеток в 2—3 раза. УЗИ: ↑, масса тела плода, плотность костей черепа, пороки развития плода (известно, что перенашивание бер-ти нередко сочетается с дефек­тами невральной трубки). Подтверждают маловодие. Плацента: ↓-ие толщины ее, выраженность междолевых перегородок, появление «выпадающих зон», кальциноз.

Течение бер-ти и родов. Чаще осл-ное течение (гестозы, угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, анемия). Самое частое: гипоксия плода и даже его гибель, связанные с ƒ-о­нальными и структурными изменениями в плаценте. Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом осл-ий: пат-ический прелиминарный п-д, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клиниче­ски узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровот-я в последовом и раннем послеродовом п-дах. Ведение бер-ти и родов. Все беременные женщины после 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение акушерского стационара д/ установления точного диагноза и выбора рациональ­ного метода родоразрешения. Подготовка организма женщины к родам. Назначают диету, содержащую жиры растительного проис­хождения (они содержат предшественники п↑агландинов), с этой же целью применяют линетол, арахиден, эссенциале-форте, витамин А. Физиотерапия: воротник по Щербаку, анодическая гальванизация головного мозга. На матку - вибрационный массаж. Д/ ускорения созревания шейки матки используют спазмолитики (папаве­рин, но-шпа, ганглерон, апрофен и др.), ЛСы п↑агландина Е2, эстрогены, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, изоптин, финоптин). С этой же целью можно применять B-адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил. Подготовка организма беременной к родам занимает от 3 до 7 дней. В это время уточняют диагноз (подтверждают перенашивание бер-ти, выявля­ют наличие сопутствующей акушерской и экстрагенитальной пат-ии, опре­деляют состояние плода).



При достаточной «зрелости» шейки матки и других признаках, указываю­щих на физиологический подготовительный п-д, при отсутствии признаков гипоксии плода и других отягощающих факторов роды проводят через естест­венные родовые пути. Д/ родовозбуждения внутривенно капельно вводят п↑агландин Е2 с предварительным вскрытием плодного пузыря. В родах осуще­ствляют мониторный контроль за характером схваток и состоянием плода. Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода и вводят спазмолитики. При благоприятном течении родов сокращающие матку средства продолжают вводить в I, И, III и раннем послеродовом п-дах. При появлении осл-ий (гипоксия плода, недостаточная родовая деятельность, диспропорция меж­ду размерами головки плода и малого таза матери) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению — операции кесарева сечения.

Эту операцию производят и в случае отсутствия эффекта от родовозбуждаю­щей терапии.

Плановое кесарево: отягощающие факторы. Неподготовленность родовых путей, первородящая старшего возраста, беспл-е в анамнезе, узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, неблагополучные исходы прошлых бер-тей и т. д. В интересах плода!!! Ибо он крайне чувствителен к гипоксии + ограниченная конфигурабельность головки => ↑ение числа родовых травм и постгипоксических энцефалопатий у новорожденных.

74. Предлежание плаценты. Эт-ия. Кл-а. Д-ка. Методы родоразрешения. Исход д/ матери и плода.

Предлежание плаценты - неправильное ее рас­положение: вместо тела матки плацента в той или иной ст-и захватывает нижний сегмент. Варианты предлежания: цен­тральное, при к-ом плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; боковое, при к-ом плацента час­тично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутрен­ний зев; краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, до­стигая краем внутреннего зева. Д/ лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной кл-ией — делением предлежания плаценты на полное и неполное (частичное). Эт-ия. - Пат-ические изменения матки (травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими, дистрофическими изменениями эндометрия; следствие многократных родов, осл-ий в послеродовом п-де; в результате восп-ельных про­цессов и выскабливаний матки в связи с самопроизвольными и искусственными абортами). - Истмико-цервикальная недостаточность. - Генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миома. - Нек-ые экстрагенитальные забо­левания, нарушающие кровообращение в органах малого таза (болезни сердечно-сосудистой }-ы, почек и печени). Кл. К . Кровот-е, в основе к-ого - отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в процессе бер-ти, а за­тем быстрого развертывания его во время родов. В зависимости от вида предлежания плаценты кровот-е может возникнуть во время бер-ти или родов. Так, при центральном (полном) предлежа­нии кровот-е нередко начинается рано — во II триместре; при боковом краевом (неполном) - в III триместре или во время родов. Сила кровот-я при полном предлежании плаценты обычно значитель­нее, чем при частичном. У подавляющего большинства женщин после начала кровот-я возникают преждевременные роды. Гипоксия плода также является одним из основных cмп-мов предлежания плаценты. Ст-ь гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ее темпа. При предлежании плаценты бер-ть и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, слабостью родовой деятельности, нарушением течения последового п-да в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровот-ями в раннем послеродовом п-де, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инф-ей. В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо расп↑раняется инф-я, д/ к-ой сгустки крови явля­ются весьма благоприятной средой. Поэтому септические осл-ия при предлежании плаценты возрастают в несколько раз.

Д-ка. If у женщины во II—III триместрах бер-ти из половых путей появляются кровянистые выделения, то, в пер­вую очередь, следует думать о предлежании плаценты. При наружном акушерском обследо­вании часто выявляют поперечное или косое положение плода, тазовое предле­жание, высокое расположение предлежащей части. Влагалищным исслед-ием не следует злоупотреблять из-за опасности ↑-ения кровот-я и восхожде­ния инф-и: в случае необходимости его производят в операционном блоке, развернутом д/ выполнения немедленной лапаротомии. Через своды удается пальпировать мягковатую массу плаценты, перекрывающую высоко расположенную головку.

УЗИ: вариант предлежания плаценты, ее размеры, ст-ь зрелости, площадь отслойки, соответствие развития плода гестационному возрасту.

Наибольшие трудности встречаются при д-ке шеечной, перешееч­но-шеечной бер-ти и шеечного предлежания плаценты. При перечислен­ных вариантах хорион часто прорастает стенки шейки; if это относится к влагалищной части шейки или сводам влагалаща, то его можно обнаружить при осмотре в зеркалах; if прорастание, отмеченное выше, проникает в парамет­рий, то этот вариант диагностировать труднее, так как кл-а его сходна с раз­рывом нижнего сегмента матки.

Леч-е. У одних женщин консервативное леч-е, у дру­гих — плановое или срочное хирургическое вмешательство. Определяющим фактором явля­ется характер кровот-я.

If кровот-е отсутствует, бер-ть недоношенная, то при любом варианте предлежания плаценты используют традиционные консервативные методы леч-я, направленные на ↓ сократительной активности матки, профилактику анемизации беременной и коррекцию состояния плода. Известны положительные результаты после наложения шва на шейку матки на уровне внутреннего зева, чем удалось сни­зить число преждевременных родов почти вдвое, а перинатальную смерт­ность — в 4 раза.

Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плацен­ты на 38-й нед. бер-ти, не ожидая возможного кровот-я. + частичное предлежание пла­центы в сочетании с другой акушерской или соматической пат-ией.

Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровот-е служит пок-ем к экстренному кесареву сечению независимо от срока бер-ти, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Умеренные кровот-я могут в считанные минуты перейти в массивные с ↑м геморрагического шока.

Во время родов пок-ем к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты, а при частичном - обильное кровот-е при малых ст-ях раскрытия маточного зева и наличие сопутствующей акушер­ской пат-ии. Д/ предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию. Избрав консервативный путь ведения родов, акушер д. быть готовым в любой момент при возобновлении кровот-я изменить план ведения родов и произвести кесарево сечение.

Статистика свидетельствует о том, что при консервативном родоразрешении последовый и ранний послеродовой п-ды представляют д/ матери большую опасность, чем п-д раскрытия или изгнания. Приращение плаценты могут привести к массивному кровот-ю, угрожа­ющему жизни матери. Поэтому III п-д родов следует вести активно. Обяза­тельное ручное отделение плаценты и тщательное обследование стенок матки — диагноз разрыва нижнего сегмента. При выявлении: возможно удаление матки.

Исходы д/ плода (новорожденного). Огра­ничение дыхательной поверхности, что приводит к гипоксии, гипотро­фии и аномалиям развития плода. Хроническая внутриматочная гипоксия и cдр-м задержки развития плода. Аномалии развития плода встречаются в 3 раза чаще, чем при нормальном расположении плаценты. Новорожденные нередко рождаются с анемией.

75.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Эт-ия, д-ка, леч-е. Исход д/ матери и плода.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. If ее отделе­ние происходит раньше (во время бер-ти, в I или II п-де родов), то эта пат-ия называется преждевременной отслойкой нормально расположен­ной плаценты. Сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Эт-ия и патогенез. 1) Механические факторы — травма живота, ↑ение объема матки, а затем ее быстрое опо­рожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), ко­роткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические из­менения эндометрия. 2) Из­менения сосудов вследствие гестоза беременных, гипертонической болезни или заболеваний почек. 3) стрессовые факторы. 4) Иммунологический конфликт меж­ду материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в резуль­тате чего наступает отторжение. Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся ге­матомой. Кл. К . Кровот-е и боли, общая и локальная болезненность матки при пальп.-ии, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода.

Отслойка бывает легкой и тяжелой. Тяжесть пат-ии зависит от ст-и кровопотери, к-ая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

Легкая ст-ь: общее состояние беременной или ржц-ы не страдает, гемодинамика стабильная. Сердцеби­ение плода не нарушено. Тяжелая ст-ь: ухудшение состояния больной, вплоть до появления cмп-мов шока. Блед­ность кожных покровов, тахи, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают cмп-мы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровот-е бывает внутренним, наружным и комбинированным. Внутреннее - наиболее опасное, часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровот-я зависит от локализации гематомы. If гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровот-я может не быть. If отслойка плаценты происходит по периферии, кровь даже при неболь­шой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровот-е ока­зывается наружным.

Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой от­слойке, алый, при отслойке значительной давности - коричневый, серо­зно-кровянистый с темными сгустками.

Болевой cдр-м — из-за растяжения серо­зной оболочки матки; боли от слабых до интенсивных.

Слабый или умеренно выражен­ный болевой cмп-м сопровождает отслойку, начинающуюся от края пла­центы.

В тяжелых случаях внезапно воз­никают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухуд­шается, нарушается гемодинамика: ps и дыхание учащаются, АД быст­ро ↓-, кожные покровы бледнеют. Живот ↑ен в объеме, матка в со­стоянии гипертонуса, очень болезнен­на при пальп.-ии. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровот-е чаще внутреннее. Оно сопровождается ↑м ретроплацентарной гемато­мы.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты от­слойки плаценты. При острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке <й площади плаценты, if она имеет морфологические или ƒ-ональные признаки недостаточности. Д-ка. По кл-е: боли в животе, ↑ие тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровот-я, нарушение сердцебие­ния плода. УЗИ – точное определение площади отслойки и величины гематомы. Тактика ведения бер-ти и родов. Предупреждение геморрагического шока и ДВС-cдр-ма, а при их возникнове­нии — интенсивная терапия. Бережное и быстрое родоразрешение. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровот-е невоз­можно без опорожнения матки.

Ке­сарево сечение! С последующим удалением матки. При отслойке, воз­никшей в конце I или во II п-де родов, особенно if она обусловлена меха­ническими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения - с помощью акушер­ских щипцов или вакуум-экстрактора, извлеч-ем за ножку или с применени­ем плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; if она уже отдели­лась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) на­рушение целостности матки.

76. Кровот-я в последовом п-де (плотное прикрепление и приращение плаценты). Кл-а. Д-ка. Леч-е.Кровот-е в последовом п-де может быть обусловлено более плот­ным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. Две формы пат-ического прикрепления плаценты: плотное прикрепление (pla­centa adhaerens) и ее приращение (placenta accreta). Плотное прикрепление про­исходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, располо­женной между мышечной стенкой матки и плацентой. Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсут­ствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты наблюдается почти ис­ключительно у повторнородящих.

Еще 2 варианта приращений плаценты: врас­тание плаценты и прорастание плаценты, к-ые различаются только по глубине прорастания ворсин в толщу миометрия. Врастание и прорас­тание плаценты относятся к чрезвычайно редко встречающейся пат-ии. Кл. К . Плотное прикрепление плаценты прояв­ляется либо кровот-ем в III п-де родов (частичное плотное прикрепле­ние или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток (полное плотное прикрепление или прира­щение).

В первом случае тщательное наблюдение за ржц-ей в III п-де родов позволяет обнаружить начавшееся кровот-е при отсутствии признаков от­деления плаценты. Кровот-е может быть умеренным или сразу приобрета­ет профузный характер. Полное плотное прикрепление или приращение плаценты можно заподо­зрить, if в течение 30 мин после рождения реб-ка отсутствуют признаки от­деления плаценты и нет кровот-я.

Д-ка и леч-е. Во время ручного отделения плаценты, пок-ями к к-ой служат;

отсутст. признаков отделения плаценты без кровот-я через 30 мин после рождения реб-ка;

отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровот-и, как только кровопотеря до­стигнет 250 мл.

Ее производят под внутривенным обезболи­ванием. Одновременно приступают к капельному вливанию глюкозы или кристаллоидных растворов и сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой си­туации, во избежание ↑-ения кровот-я и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной тера­пии, объем к-ой зависит от ст-и кровопотери. Своевременно начатая инфузионная терапия служит профилактикой шока. Кровот-е в III п-де родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровот-я, обусловленного задерж­кой или ущемлением отделившейся плаценты

В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки ржц-е вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом произво­дят попытку выделения последа по Креде—Лазаревичу. If она оказывается неэффективной, сразу же приступают к ручному удалению последа.

При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере не­обходимо после катетеризации мочевого пузыря предложить женщине потужить- ся, а при неэффективности попытки — выделить послед при помощи метода Абуладзе или Креде—Лазаревича. При обильном кровот-и, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.

Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты д. быть гладкой, цвет ее серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуальной оболочки. При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается темно-красной окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, обращают внимание на кровеносные сосуды, к-ые обычно не за­ходят за край плаценты. If сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно предположить, что имелась добавочная долька, к-ая задержалась в матке. В случае задержки частей плаценты или >й части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно произво­дят обследование полости матки, удаление задержавшихся в ней элементов по­следа и кровяных сгустков. Заканчивается операция парентеральным введением сокращающих матку средств

 

77. Кровот-е в раннем послеродовом п-де. Основные причины, д-ка. Леч-е.Основные причины Кровот-е, возникшее в первые 2 ч послеродового п-да, называется ранним послеродовым кровот-ем.

Причинами его являются, чаще всего, задержка частей последа в полости матки, гипотония или атония матки(гестозы,заб-я ССС, печени, почек, ДС,ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хрон.инф-и), нарушение свертывающей }-ы крови, экстремальные состояния(травмы, кровот-я, тяжёлые инф-и), аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение, плотное прикрепление плаценты, воспал. Заб-я матки, миома матки, многоплодие, крупный плод, аномалии род.д-ти, несвоевременное излитие околоплодных вод, большие дозы ЛСов д/ сокращения матки, активное ведение 3 п-да

Гипотония матки - это ↓ ее тонуса, недостаточная сократительная спсть.
Атония матки - это состояние, при к-ом матка полностью теряет спсть к сокращениям и не отвечает на медикаментозные и другие виды стимуляции. Кл-а :выд-ют 2 варианта раннего кровот-е сразу принимает массивный, профузный характер. Матка атоничная, дряблая, не отвечает на наружный массаж, ручное обследование полости матки, на введение сокращающих средств. Быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок, ДВС-cдр-м;

кровот-е волнообразное. Происходит п-дическое расслабление матки и выделение крови порциями по 150-300 мл. В ответ на введение сокращающих средств, наружный массаж матки сократительная спсть миометрия и тонус временно восстанавливаются, кровот-е прекращается. В связи с дробностью кровопотери нек-ый промежуток времени состояние женщины может быть компенсированным.

If помощь оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровот-е прекращается. При неоказании своевременной помощи компенсаторные возможности организма истощаются, кровот-е ↑-ивается, присоединяются нарушения гемостаза, развиваются геморрагический шок, ДВС-cдр-м.

Леч-е медикаментозные, механические и оперативные метода

После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы.If это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздей-е на сократимость миометрия двуручным массажем.

Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровот-я.

Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении п↑агландинов в шейку матки. Все мероприятия по остановке кровот-я проводятся параллельно с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией.If эффект от ручного обследования матки отсутствует, это чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровот-я. Необходимо помнить, что недопустимо повторно применять манипуляции, оказавшиеся неэффективными при первом их первом выполнении. Отсутствие эффекта от своевременно проведенной терапии и продолжающееся кровот-е являются пок-ем д/ лапаротомии и экстирпации матки. К хирургическим методам остановки кровот-я относят также перевязку маточных и яичниковых сосудов.





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...