Главная Обратная связь

Дисциплины:






Патогенез акушерского геморрагического шока. Клиническая д-ка.



состояние, связанное с острым и массивным кровот-ем во время бер-ти, родов и в послеродовом п-де, выражающееся в резком ↓ии объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. потеря более 20 % ОЦК (или 15 мл крови на 1 кг массы тела).

Патогенез. Ведущим звеном является диспропорция между ↓-ным ОЦК и емкостью сосудистого русла, что сначала проявля­ется нарушением макроциркуляции, т. е. }-ного кровообращения, затем по­являются микроциркуляторные расстройства и, как следствие их, развиваются прогрессирующая дезорганизация метаболизма.

При кровопотере, не превышающей 500-700 мл, т. е. около 10 % ОЦК, про­исходит компенсация за счет ↑ия тонуса венозных сосудов. При этом не происходит су­щественного изменения артериального тонуса, частоты сердечных сокращений, не нарушается перфузия тканей.

Кровопотеря, превышающая эти цифры, приводит к значительной гипово­лемии, являющейся сильным стрессовым фактором.

Д/ поддержания гемоди­намики жизненно важных органов (в первую очередь мозга и сердца) включа­ются мощные компенсаторные механизмы: ↑ается тонус симпатической нервной }-ы, ↑ивается выброс катехоламинов, альдостерона, АКТГ, антидиуретического гормона, глюкокортикоидов, активизируется ренин — ангиотензивная }-а. Происходит учащение сердечно­го ритма, задержка выделения жидкости и привлеч-е ее в кровеносное русло из тканей, спазм периферических сосудов, раскрытие артериовенозных шунтов. Централизация кровообращения временно поддерживает минутный объем сердца и артериальное давле­ние.

Продолжающееся кровот-е ведет к истощению компенсаторных меха­низмов и углублению микроциркуляторных расстройств за счет сгущения крови, резкого замед­ления кровотока с ↑м сладж-cдр-ма, что приводит к глубокой гипок­сии тканей, развитию ацидоза и других метаболических нарушений. ↓ перфузии тканей, накопление вазоак­тивных метаболитов способствуют стазу крови в }-е микроциркуляции и нарушению процессов свертывания, образованию тромбов. Резкий дефицит ОЦК нарушает кровоснабжение жизненно важных органов. Снижается коронар­ный кровоток, развивается сердечная недостаточность.

Кл. К . стадия — компенсированный шок; стадия — декомпенсированный обратимый шок;

стадия — декомпенсированный необратимый шок. стадия геморрагического шока (cдр-м малого выброса, или компенси­рованный шок) обычно развивается при кровопотере, приблизительно соответ­ствующей 20 % ОЦК (15-25 %, или 700-1200 мл потери крови). Компенсация потери ОЦК осуществляется за счет гиперпродукции катехоламинов. Бледность кожных покровов, запустение подкожных вен на руках, умеренная тахи до 100 уд./мин, умеренная олигурия и венозная гипотензия. Артериальная гипо­тензия отсутствует или слабо выражена. If кровот-е прекратилось, то компенсированная стадия шока может продолжаться довольно долго. При про­должающейся кровопотере происходит дальнейшее углубление расстройств кровообращения и наступает следующая стадия шока.



II стадия геморрагическэго шока (декомпенсированный обратимый шок) развивается при кровопотере, соответствующей в среднем 30—35 % ОЦК (25—40 %, или 1200-2000 мл). Углубление рас­стройств кровообращения. Снижается АД ниже 100. Нарушается кровоснабжение мозга, сердца, печени, почек, легких, кишечника. Развивается тканевая гипоксия и смешанная форма аци­доза. Выраженная тахи (120—130 уд./мин), одышка, акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, холодный пот, беспокойство, олигурия ниже 30 мл/ч, глухость сердечных тонов, ↓ центрального венозного давления (ЦВД).

III стадия шока (декомпенсированный необратимый шок) развивается при кровопотере, равной 50 % ОЦК (40-60 %, что превышает 2000 мл). Ее ↑ определяется дальнейшим нарушением микроциркуляции: капилля↑азом, потерей плазмы, агрегацией форменных элементов крови, крайним ухуд­шением перфузии органов, нарастанием метаболического ацидоза. Систоличе­ское АД ↓- ниже 60 мм рт. ст. Ps учащается до 140 уд./мин и выше. ↑-иваются расстройства внешнего дыхания, отмечаются крайняя бледность или мраморность кожных покровов, холодный пот, резкое похолодание конеч­ностей, анурия, ступор, потеря сознания.

Геморрагический шок при предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, связанной с фоном, на к-ом он развивается: артериальной гипотензией, гипохромной анемией, ↓м физиологического при↑а ОЦК к концу бер-ти. У 25 % женщин формируется ДВС-cдр-м с не­резкой тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и ↑-ем фибринолити­ческой активности.

При шоке, развившемся вследствие гипотонического кровот-я в раннем послеродовом п-де, после кратковременного п-да неустойчивой компен­сации быстро наступает необратимое состояние, характеризующееся стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и ДВС-cдр-мом с профузным кровот-ем, обусловленным потреблением факторов свертыва­ния крови и резкой активацией фибринолиза.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, как пра­вило, развивается на фоне длительно текущего гестоза (д/ к-ого характер­ны наличие хронической формы ДВС-cдр-ма, гиповолемия) и хронического сосудистого спазма. Геморрагический шок при этой пат-ии часто сопровож­дается анурией, отеком мозга, нарушением дыхания и протекает на фоне ↓ия фибринолиза.

При разрыве матки д/ клинической картины шока характерны cмп-мы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания. ДВС-cдр-м развивается нечасто.Д-ка. 1)характеристика цвета и tы кожных покровов, особенно конечно­стей; 2) оценка psа; 3) измерение АД; 4) оценка «шокового» индекса; 5) определение почасового диуреза; 6) измерение ЦВД; 7 7) определение показа­телей гематокрита; 8) характеристика КОС крови. По цвету и tе кожных покровов можно судить о периферическом кровотоке. Теплая и розовая кожа, розовый цвет ногтевого ложа даже при ↓ных цифрах АД свидетельствуют о хорошем периферическом кровотоке. Холодная бледная кожа при нормальных и даже несколько ↑ных циф­рах АД свидетельствует о централизации кровообращения и нарушении пери­ферического кровотока. Мраморность кожных покровов и акроцианоз указыва­ют на глубокое нарушение периферического кровообращения, парез сосудов, приближающуюся необратимость такого состоянии.

«Шоковый» индекс — отношение частоты psа в минуту к величине систолического артериального давления.

У здоро­вых людей этот индекс составляет 0,5; при ↓ии ОЦК на 20—30 % он ↑ивается до 1,0; при потере 30—50 % ОЦК — равен 1,5. При «шоковом» ин­дексе, равном 1,0, состояние больной внушает серьезное опасение, а при ↑ии его до 1,5 жизнь женщины находится под угрозой. Почасовой диурез служит важным показателем, характеризующим органный кровоток. ↓ диуреза до 30 мл указывает на недостаточность перифери­ческого кровообращения, ниже 15 мл — приближение необратимости декомпенсированного шока. Показатель гематокрита в сочетании с вышеуказанными данными является хорошим тестом, свидетельствующим об адекватности или неадекватности кро­вообращения организма.

Гематокрит у женщин составляет 43 % (0,43). ↓ гематокритного числа ниже 30 % (0,30) является угрожающим cмп-мом, ниже 25 % (0,25) характеризует тяжелую ст-ь кровопотери. ↑ие ге­матокрита при III стадии шока указывает на необратимость его течения.





sdamzavas.net - 2019 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...