Главная Обратная связь

Дисциплины:






МАРШРУТНАЯ КАРТА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА



 

 


СТРОЕНИЕ И МОЗГОВАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ (ВПФ)

В отечественной нейропсихологии высшие психические функции, рассматриваются как функциональные системы, которые не могут локализоваться в узких ограниченных участках мозга. Для их осуществления необходимы “сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга” (А.Р.Лурия, 2002, с.77).

Таким образом, вывод, касающийся локализации психических функций можно сформулировать следующим образом. Материальной основой для любой психической функции является “весь мозг в целом, но мозг как высокодифференцированная система, обеспечивающая различные стороны целого”(А.Р.Лурия, 1969,с.34).

Поскольку каждый участок мозга вносит дифференцированный вклад в работу функциональной системы, то вопрос о локализации превращается в вопрос не о том, где локализуется психическая функция, а о том, как локализуются отдельные части, звенья целой функциональной системы и каков вклад каждого звена в осуществление психической функции. В нейропсихологии «собственная функция» каждой зоны мозга и вклад, вносимый ею в обеспечение психических функций, описывается с помощью термина «нейропсихологический фактор».

Нарушение работы каждой зоны мозга (разная локализация мозгового повреждения) будет приводить к страданию разных компонентов психической функции и проявляться в разных симптомах ее нарушения.

Для установления соотношения симптома и локализации А.Р.Лурия разработал метода синдромного анализа, опирающийся на качественную квалификацию симптома, т.е. “детальный анализ психологической структуры возникающего нарушения”, позволяющую выявить те ближайшие причины и тот нейропсихологический фактор, которые лежат в основе распада функциональной системы (А.Р.Лурия, 2002, с.77).

Нейропсихологический синдромный анализ состоит из ряда этапов, являющихся этапами нейропсихологической диагностики:

1. выявление симптомов нарушения разных психических функций;

2. квалификация симптомов;

3.определение первичного и вторичного дефектов, поиск нейропсихологического фактора, объединяющего выявленные симптомы в нейропсихологический синдром;

4. определение локализации мозгового повреждения в соответствии с обнаруженным фактором.

Системная организация психических процессов проявляется в том, что каждый раз нарушение функциональной системы носит специфический характер, оно зависит от того, какой дефект является первичным, какие системные следствия он вызвал. Эта специфика описывается с помощью понятий «первичные нарушения», «вторичные или системные следствия нарушения», «функциональные перестройки или третичные следствия нарушения».



«Первичный симптом» – нарушение психической функции, непосредственно связанное с поражением определенного участка мозга, вносящего определенный вклад в работу функциональной системы, иными словами, нарушение психической функции, связанное с выпадением определенного фактора.

«Вторичный симптом» – нарушение психической функции, возникающее как системное следствие первичного дефекта по законам их системных связей.

«Третичный (или компенсаторный) симптом» – изменение в работе психической функции, связанное с функциональной перестройкой патологически работающей системы (А.Р.Лурия, 1969, с. 76; Akhutina T., Glozman Zh., Moskovich L., 2004, р.199).

 

Основные виды нейропсихологических факторов можно классифицировать в соответствии с концепцией трех функциональных блоков мозга (А.Р.Лурия, 2002).

1 блок – регуляции общей и избирательной неспецифической активации мозга выполняет функцию общей, генерализованной и избирательной, специфической активации всего мозга и отдельных мозговых структур. Материальным субстратом этого блока мозга выступают ретикулярная формация, подкорковые образования и медиальные отделы лобной и височных областей мозга.

Работа различных структур этого блока мозга отражается в нейродинамических характеристиках психических процессов.

2 блок - приема, переработки и хранения информации выполняет функцию приема и сохранения информации, поступающей от разных анализаторных систем, и занимает задние отделы мозга. На уровне коры представительство каждой модально-специфической системы включает в свой состав первичные, вторичные и третичное поля. Функцией первичных (ядерных, проекционных) полей, в которые по проводящим путям поступает информации от рецепторов, является отображение физических параметров стимулов.

Функция вторичных (гностических) полей заключается в синтезе поступающей из первичных полей информации в целостный, перцептивный образ соответствующей анализаторной системе модальности.

Третичные поля, или задняя ассоциативная область находятся на стыке теменной, височной и затылочной областей. В функцию этих полей входит синтез информации, идущей от разных анализаторных систем, результатом которого становится полное отображение и речевое опосредование окружающей субъекта действительности во всех ее связях и отношениях.

Работа различных структур этого блока мозга связана с нейропсихологическими факторами, обеспечивающими модально-специфические, пространственно-временные и символические (речевые) синтезы поступающей информации.

3 блок- программирования, регуляции психической деятельности и контроля ее протекания выполняет функцию организации и регуляции поведения человека. Префронтальные отделы (передняя ассоциативная область) связаны с формирование программ психической деятельности.

Премоторная и моторная области обеспечивают координированные и целенаправленные действия в окружающем мире в ответ на поступающую информацию. Премоторная область выполняет функцию вторичной моторной коры, отвечая за правильную последовательную реализацию целостных действий в соответствии с общей программой деятельности.

Моторная область (первичная моторная кора) работает по соматотопическому принципу и адресует нервные импульсы конкретным группам мышц для выполнения тех или иных операций.

Осуществление деятельности контролируется на основе обратных афферентаций, которые сопоставляются с исходной программой и при необходимости регулируется за счет внесения изменений в эту программу.

Работа различных структур этого блока мозга связана с нейропсихологическими факторами, обеспечивающими программирование, контроль, регуляцию выполняемой психической деятельности, серийную организацию движений и действий.

Для осуществления любого вида психической деятельности необходима совместная работа всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в целостное поведение. Нарушения психических функций могут возникать, таким образом, при поражении структур каждого их трех блоков мозга и проявляться в виде симптомов, отражающих «собственные функции» этих блоков.

В неврологической и нейропсихологической литературе также получил широкое распространении термин «когнитивные расстройства», применяемый как зонтичное понятие, указывающее на общее снижение познавательных способностей при различных поражениях головного мозга, приводящее к изменению функционального статуса пациента.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАМЯТИ

Память как способность хранить и использовать приобретенную информацию, знания представляет совокупность сложных процессов, которые объединяются общим понятием «мнестическая деятельность». Память не рассматривается как копия, отпечаток того или иного фрагмента действительности, в ходе мнестической деятельности происходит включение нужной информации в систему связей или ее поиск и извлечение из системы связей. Разные виды мнестической деятельности определяются совокупностью процессов, обеспечивающих запоминание, сохранение и воспроизведение информации (Tulving Е.,1995; Лурия А.Р., 1974).

Запоминание определяется как запечатление «многомерной системы связей», относящихся к поступающей информации, и включающей «в свой состав как элементарные (сенсорные), так и более сложные (перцептивные) и, наконец, наиболее сложные (понятийные) компоненты». (Лурия А.Р., 1974 Т.1, с.12).

Сохранение материала в памяти также не является хранением неизменяющейся копии или слепка, а представляет собой живой процесс, связанный с дальнейшими трансформациями следа, направленными на его все большее обобщение и схематизацию.

Воспроизведение, извлечение информации из памяти – это также не пассивное всплывание запечатленных следов, а «процесс активного поиска, выбора нужной связи из многих возможных». (Лурия А.Р., 1974 Т.1, с.12).

Память обеспечивается работой целого ряда разных мозговых отделов. К ним относятся задние, модально-специфические, гностические (затылочные, теменные, височные) области коры, через которые к человеку поступает зрительная, слуховая, тактильно-кинестетическая информация. Участие в переработке информации речи, предполагает вовлечение в процессы памяти речевых зон левого полушария, которые обеспечивают процессы смысловой организации и «укрупнения» дискретного материала с помощью языка. Наличие задачи запомнить и воспроизвести определенную информацию позволяет рассматривать память как специальную форму мнестической деятельности, отличную от непроизвольного пассивного запечатления. Программирование деятельности в соответствии с поставленными задачами является основной функцией лобных долей мозга, с которыми связано сознательное и целенаправленное поведение человека, и которые также рассматриваются как часть мозговой функциональной системы, обеспечивающей мнестическую деятельность человека.

Таким образом « мнестическая деятельность обеспечивается сложной системой совместно работающих отделов мозга, причем каждый из этих отделов вносит свой вклад в эту сложную деятельность» (Лурия А.Р., 1974 Т.1, с.25). Глубинные отделы обеспечивают нейродинамические условия нормального протекания, оптимальной подвижности нервных процессов, необходимые для закрепления и воспроизведения следов памяти, образования гиппокампа, при этом, осуществляют компарацию текущих раздражителей со следами прошлого опыта. Гностические и речевые зоны принимают участие в перцептивной и смысловой переработке поступающей информации, а передние (лобные) отделы выступают необходимым звеном для сохранения намерения, программирования и обеспечения развертывания активной, избирательной мнестической деятельности.

Исследования А.Р.Лурия по выявлению механизма, приводящего к забыванию (основному симптому нарушений памяти) подтвердили, что ведущая роль в забывании принадлежит интерференции. Было показано, что запечатление и воспроизведение следует рассматривать как «нейродинамический процесс, при котором следы могут испытывать как тормозящее влияние побочных (интерферирующих) воздействий, так и влияние взаимного торможения, возникающего от воздействия отдельных звеньев запечатленных следов друг на друга» (Лурия А.Р., 1974 Т.1, с.39).

Поскольку механизм интерференции выступает как общий в разных по характеру и по локализации нарушениях памяти, качественная специфика этих нарушений будет зависеть от вида информации, включенной в мнестическую деятельность, и от того, как эта информация связана с функциональной специализацией поврежденной области мозга.

Нарушения памяти описываются в отечественной нейропсихологии в зависимости от модальной специфичности/неспецифичности поврежденной области мозга. Трудности запечатления и извлечения информации любой модальности и вида определяются как модально-неспецифические нарушения памяти, а информации только определенной модальности и вида – как модально-специфические нарушения памяти.

Пробы общего нейропсихологического обследования по А.Р.Лурия ориентированы на выявление модально-специфических и модально- неспецифических нарушений памяти.

Модально-специфические расстройства памяти описываются как парциальные мнестические нарушения. Проявляющиеся в отношении определенного вида стимулов и в пределах только одной модальности –слуховой, слухоречевой, зрительной (нарушения памяти в других модальностях в общем обследовании не рассматриваются). Эти нарушения возникают при поражении гностических (затылочные, теменные, височные) зон мозга и проявляются в симптомах сужения объема воспроизведения, симптомах нестойкости следов, отражающейся в парафазиях, парагнозиях, параграфиях, симптомах нарушения сохранения порядка стимулов, контаминациях, симптомах ретро- и проактивного торможения, в симптомах реминисценций и др.

Модально-неспецифические расстройства памяти рассматриваются как мнестические нарушения, затрагивающие все модальности и могут проявляться в виде амнестического синдрома или псевдоамнезий (расстройств памяти как мнестической деятельности).

Амнестический синдром характеризуется нарушением кратковременной памяти при сохранности долговременной памяти и патологическим повышенным забыванием информации в условиях интерференции. Возникает при повреждении структур первого блока мозга, в частности, при двустороннем повреждении гиппокампов, а также при патологических процессах, затрагивающих гипоталамо-диэнцефальные структуры и медио-базальные отделы лобных долей. Проявляется в виде симптомов забывания текущих событий, повышенной тормозимости следов, контаминаций и др.

Запоминание определяется наличием цели, продукта в виде воспроизведения или узнавания и набора средств, операций, обеспечивающих достижение цели, которая может быть как собственно мнестической (произвольное запоминание), так и немнестической (непроизвольное запоминание). Особенность произвольного запоминания состоит в том, что, прогнозируя последующее воспроизведение как конечную цель, человек уже при восприятии информации, подлежащей запоминанию, строит программу воспроизведения, активно выбирая при этом определенные знаки, средства, способы, операции (опосредованное запоминание) в том числе, в зависимости от необходимой впоследствии длительности хранения следов. Псевдоамнезия рассматриваются как нарушение программирования, контроля и регуляции мнестической деятельности, при котором активное запоминание информации сменяется ее пассивным удержанием. Возникает при поражении структур третьего блока мозга, в частности, при поражении префронтальных отделов левого полушария. Проявляется в виде сужения объема воспроизведения (платообразная кривая запоминания), конфабуляций, персевераций, нарушений порядка и др.

 

В современных зарубежных когнитивных исследованиях, несмотря на неопределенность и противоречивость, признаваемую многими исследователями, описывается ряд видов памяти, выделение которых считается удобными и клинически оправданными. Аргументами в этом случае выступают либо их взаимосвязь с работой определенных зон мозга, либо избирательное нарушение определенного типа информации.

Так, показано, что рабочая память (кратковременная память) связана с работой ассоциативных полей префронтальной и теменной областей коры. Лимбическая система ответственна за перенос информации из кратковременной памяти (КП) в долговременную (ДП), которая поддерживается корковыми нейронными сетями.

В отношении долговременной памяти предполагается, что можно ее рассматривать как состоящую из ряда подсистем. Эпизодическая память отвечает за контекстно-значимые события, произошедшие в определенной ситуации в определенное время или об автобиографических фактах жизни человека. Семантическая память – память-знание, содержащая идеи и общие понятия о мире и других людях, правила, обобщения или представления, связанные с опытом и усвоенными знаниями. Также выделяют процедурную память, которая содержит перцептивные, когнитивные, моторные навыки и прайминг– позволяющий увеличить вероятность опознания ранее предъявляемых стимулов по сравнению с совершенно новыми. Лобно-височные доли левого полушария связаны с извлечением фактов, а правого полушария – событий. Прайминг связан с модально-специфическими областями коры, а процедурная память, предположительно, с базальными ганглиями и мозжечком (Markowitsch H.J., 2000).

Первым звеном переработки информации выступает рабочая (оперативная, кратковременная, непосредственная) память. Функция рабочей памяти – обеспечение временного хранилища для информации и осуществление с ней манипуляций, необходимых для решений сложных когнитивных задач (Бэддели А., 2001). В рабочую память поступает как внешняя информация, так и информация из различных систем хранения. По некоторым данным она обеспечивается работой дорсолатеральных областей лобной области (связанных с процессами управления) и угловой извилиной левой теменной области (выступающей центром обеспечивающим связи с разными отделами коры).

Лимбическая система считывает информацию из рабочей памяти и переносит ее в ДП. Двустороннее поражение медиальных височных и медиальных диэнцефальных областей обычно приводит к стойкому амнестическому синдрому, связанному с невозможностью повторного извлечения информации.

Информация сохраняется в нейронных сетях коры головного мозга – в гностических (модально специфических) и полимодальных (ассоциативных) полях.

Для извлечения информации необходимо участие определенных ключевых стимулов (Tulving E., 1972), которые актуализируют необходимые системы связей.

Выделения разных типов памяти удобны при соотнесении мнестической деятельности с определенным видом информации (семантическая, процедурная, эпизодическая и т.д.). В этом случае диагностические и реабилитационные процедуры должны быть ориентированы на те «многомерные системы связей» (А.Р.Лурия), в которые вовлекается или из которых извлекается соответствующая информация.





sdamzavas.net - 2020 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...