Сальмонеллез.Нұсқалардың ағымы.Асқазан-ішек түрлерінің сипаттамасы.Диагностикасы.Емі,алдын алу қағидалары.

Сальмонеллез-бұл салмонелла тобына жататын көптеген бактериялар тудыратын, асқазан-ішек жолдарының зақымдануымен жүретін, зоонозды жедел ішек инфекциясы. Берілу жолы тағам арқылы. Инфекция көзі болып адамдар ж/е жануарлар есептеледі. Оның мынадай формалары ж/е ағымының мынадай варианттары болады: 1.Гастроинтестинальды формасы, ал оның мынадай варианттары бар: а)гастриттік б)гастроэнтериттік в)гастроэнтероколиттік . 2.Генерализацияланған формасы, ал оның мынадай варианттары бар: а)сүзектәрізді б) септикокопиемиялық. 3.Бактерия бөлуші формасы: а)жедел б)созылмалы в)транзиторлы. Гастроинтестинальды формасы жиі кездеседі. Бұл формасы гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит түрінде өтеді. Гастриттік варианты сирек дамиды, клиникасы айқын емес интоксикациямен, эпигастральды аймақтың ауырсынуымен, жүрек айнумен, қайталамалы құсумен сипатталады. Бұл вариантта іш өту болмайды. Гастроэнтериттік варианты салмонеллезді инфекцияның жиі кездесетін варианты. Ауру жедел басталады. Интоксикация синдромы мен асқазан ішек трактысының бұзылыстары бірдей уақытта бірге басталады. Көптеген науқастарда жүрек айну мен құсу болады. Құсу қайталамалы, мөлшері көп, кейде тоұтаусыз болады. Нәжіс сұйық,формасы сақталған,сасық иісті, көпіршікті, қоңыр, жасыл не/се сарғыш болады. Кейде нәжіс өзінің сипатын жоғалтып, күріш қайнатпасына ұқсас болады. Эпигастрий аймағы, кіндік айналасы ж/е илеоцекальды аймақта ауырсыну (сальмонеллезді үшбұрыш) болады. Гастроэнтероколиттік варианты гасторэнтерит түрінде басталады да, сосын барып колит симптомокомплексі қосылады. Бұл кездегі сальмонеллез өзінің ағымы бойынша жедел дизентерияға ұқсас болады. Ауру жедел басталып, дене температурасы көтеріліп ж/е интоксикацияның басқа да симптомдары айқын болады. Бірінші тәуліктің өзінде-ақ үлкен дәрет жиілігі көбейіп, нәжісі сұйық, шырышты, кейде қан аралас болады. Жалған шақырулар мен тенезмдер де болуы мүмкін. Осындай науқастарға ректороманоскопия жасағанда мынадай қабыну өзгерістерін көруге болады: катаральды, катаральды-геморрагиялық, катаральды-эрозивті. Сальмонеллездің гастроинтестинальды формасында жиі ұйқы безі патологияға ұшырайды. Қанда ж/е зәрде амилаза активтілігі жоғарылайды. Кейде панкреатиттің клиникалық белгілері пайда болады. Сонымен қатар бауыр да өзеріске ұшырап, бауыр үлкейеді. Жүрек-қантамыр жүйесі де сальмонелланың эндотоксинінің әсерінен өзеріске ұшырайды: АҚ төмендейді, жүрек тондары әлсіреп, систоликалық шу пайда болады, мұндай симптомдар әсіресе қарт жастағы науқастарда байқалады.Генерализацияланған форма-сүзек тәрізді вариант-интокс. белгісі айқын 39-40градус және тұрақты 6-10 күннен 3-4 аптаға дейін.ОЖЖ тежелуәмен қатар жүреді.Іште және кеудеде розеолалы бөртпелер ерекшелейді.Септикопиемиялвқ вар.-гектикалық темп,қалтыраумен сипатталады,гепато- спленомегалия тұрақты,іріңді асқыныстарға бейім.Диагностикасы: 1.Эпиданамнез –диареясы бар науқастармен ж/е бактерия бөлушілермен қатынаста болу; көп уақыт тұрып қалған азық-түлікті пайдалану(жұмыртқа, ет ж/е т.б.)2.Лабораторлы зерттеу:жалпы қан анализі: айқын лейкоцитоз, лейкоцитарлы формуланың солға ығысуы, ЭТЖ жоғарылауы; Бактериологиялық әдіс: құсық массаларын, асқазан жуындысын, нәжіс, қан, өт, зәрді зерттеу; Серологиялық әдіс: РНГА, ИФА, РСК қолдануға болады. Тікелей емес гемаглютинациялық реакция (РНГА)- Минимальды диагностикалық титрі 1:200 құрайды. Инструментальды зерттеу:Копроцитоскопия:ішектегі қабыну процесінің сипатын ж/е локализациясын көрсетеді.Емі:клинико-эпидемиологиялық көрсеткіштер бойынша госпитализациялайды. Орташа ж/е ауыр ағымында ж/е қосарланған ауруы бар науқастарды госпитализациялайды. Режим: жартылай төсектік не/се төсектік. Емдік тамақтану столы №4 Певзнер бойынша қолданылады. Патогенетикалық терапия жүргізеді: 1) дезинтоксикация 2)су-электорлит балансын қалпына келтіру 3)метаболитикалық ацидозбен күресу 4)гемодинамиканы физиологиялық деңгейде ұстап тұру. Аурудың жеңіл ағымында терапевтикалық шаралар қолданылмайды, №4 емдік тамақтану столымен шектейді ж/е суды көп мөлшерде ішеді.Гастроинтестинальді формасында міндетті түрде асқазанды жуу көрсетіледі.Диареяны тоқтату үшін Са преп-Са глюконат 5 г/тәул.,лактат,глицерофосфат немесе индометацин 50 мг дейін 3 рет 12 сағ ішінде беріледі. Аурудың орташа ағымында пероральды регидратация жүргізеді: Оралит ерітіндісін береміз. Аурудың ауыр ағымында емді реанимацияда ж/е интенсивті терапия режимінде жүргізеді. Міндетті түрде полиионды ерітінділерді көктамырға енгізеді. Оның көлемі сұйықтықты жоғалту көлемімен тең болып, тәулігіне 4 л-ден 8 л-ге дейін енгізеді. Инфузионды терапия ретінде мынадай ерітінділерді қолданады: Трисоль, Ацесоль, Квартасоль, Хлосоль. Сонымен қатар стимулирующая терапия жүргіземіз: поливитаминдер мен стероидты емес анаболиктарды қолданады. Мысалы: Метилурацил, Орорат калия. Олар тіндердің регенерациясын жоғарлатып, организмнің инфекцияға резистенттілігін жоғарлатып, иммунитетті күшейтеді. Алдын-алуы: ветеринарлы-санитарлы, санитарлы-гигиеналық, эпидемияға қарсы шаралар жүргізіледі. Инфекция ошағында ағымды ж/е қорытынды дезинфекция жүргізіледі.

4. Сальмонеллез.Нұсқалардың ағымы.Генерализацияланған түрлерінің сипаты.Диагностика,емі,алдын алу қағидалары.Сальмонеллез-бұл салмонелла тобына жататын көптеген бактериялар тудыратын, асқазан-ішек жолдарының зақымдануымен жүретін, зоонозды жедел ішек инфекциясы. Берілу жолы тағам арқылы. Инфекция көзі болып адамдар ж/е жануарлар есептеледі. Оның мынадай формалары ж/е ағымының мынадай варианттары болады: 1.Гастроинтестинальды формасы, ал оның мынадай варианттары бар: а)гастриттік б)гастроэнтериттік в)гастроэнтероколиттік . 2.Генерализацияланған формасы, ал оның мынадай варианттары бар: а)сүзектәрізді б) септикокопиемиялық. 3.Бактерия бөлуші формасы: а)жедел б)созылмалы в)транзиторлы. Генерализацияланған формасының сүзек тәрізді варианты әдетте асқазан-ішек трактысының зақымдалуымен басталады. Бірақ та ең басында ішектің дисфункциясы болмауы да мүмкін. Оның клиникасы сүзекке, әсіресе паратифке ұқсас болады. Интоксикация синдромы айқын болып, ОЖЖ-нің тежелуі болады. Науқастар бас айналуға, ұйқысының бұзылуына, әлсіздікке, шаршағыштыққа шағымданады. Қызба тұрақты болып, дене температурасы 39-40 С болады. Қызба 3-4 аптаға дейін созылуы мүмкін. Науқастардың терісінде бөртпелер пайда болуы мүмкін. Бөртпелер іш аймағында орналасып, айқын емес көрінетін, ұсақ бозарған розеола түрінде болады. Аурудың 1-ші аптасының соңына қарай бауыр мен көкбауыр үлкеюі мүмкін. Генерализацияланған формасының септикопиемиялық варианты сальмонеллезді сепсис түрінде дамиды. Бірақ кейде сальмонеллездің гастроинтестинальды формасымен ауыратын науқастарда ішек дисфункциясы доғарылып, интоксикация өрши түседі. Ауру өзінің циклдылығын жоғалтады, температура қисығы түзу емес, ремиттирлеуші сипатқа ие болады, қалтырау ж/е профузды терлеу дамып, сальмонеллез септикалық ағымға ауысады. Клиникалық көрінісі метастатикалық іріңді ошақтардың локализациясына байланысты болады. Бауыр мен көкбауыр үлкейеді. Ағымы ұзақ ж/е ауыр болады. Емінде қиындықтар тууы ж/е ақыры қолайсыз болуы мүмкін. Диагностикасы: 1.Эпиданамнез –диареясы бар науқастармен ж/е бактреия бөлушілермен қатынаста болу; көп уақыт тұрып қалған азық-түлікті пайдалану(жұмыртқа, ет ж/е т.б.)2.Лабораторлы зерттеу:жалпы қан анализі: айқын лейкоцитоз, лейкоцитарлы формуланың солға ығысуы, ЭТЖ жоғарылауы; Бактериологиялық әдіс: құсық массаларын, асқазан жуындысын, нәжіс, қан, өт, зәрді зерттеу; Серологиялық әдіс: РНГА, ИФА, РСК қолдануға болады. Тікелей емес гемаглютинациялық реакция (РНГА)- Минимальды диагностикалық титрі 1:200 құрайды. 3.Инструментальды зерттеу:Копроцитоскопия:ішектегі қабыну процесінің сипатын ж/е локализациясын көрсетеді.Алдын-алуы: ветеринарлы-санитарлы, санитарлы-гигиеналық, эпидемияға қарсы шаралар жүргізіледі. Ветеринарлы-санитарлы шаралары үй сүтқоректілерінің ж/е құстардың арасында ж/е ет комбинаттарында сальмонеллездің таралуын тоқтатуға бағытталған. Санитарлы-гигиеналық шаралары азық-түліктерді өңдеуде, тасымалдауда, сатуда сальмонелламен зақымдалуын алдын алу үшін бағытталған. Эпидемияға қарсы шаралар ұжымдарда осы аурудың таралуын алдын алу үшін бағытталған. Инфекция ошағында ағымды ж/е қорытынды дезинфекция жүргізіледі. Емі:клинико-эпидемиологиялық көрсеткіштер бойынша госпитализациялайды. Режим: жартылай төсектік не/се төсектік. Емдік тамақтану столы №4 Певзнер бойынша қолданылады. Патогенетикалық терапия жүргізеді: 1) дезинтоксикация 2)су-электорлит балансын қалпына келтіру 3)метаболитикалық ацидозбен күресу 4)гемодинамиканы физиологиялық деңгейде ұстап тұру. Гемодинамиканың айқын бұзылысында, жиі құсуда, сусыздану күшейгенде полиионды ерітінділерді көктамырға енгіземіз. Аурудың ауыр ағымында емді реанимацияда ж/е интенсивті терапия режимінде жүргізеді. Міндетті түрде полиионды ерітінділерді көктамырға енгізеді. Оның көлемі сұйықтықты жоғалту көлемімен тең болып, тәулігіне 4 л-ден 8 л-ге дейін енгізеді. Инфузионды терапия ретінде мынадай ерітінділерді қолданады: Трисоль, Ацесоль, Квартасоль, Хлосоль. Сонымен қатар стимулирующая терапия жүргіземіз: поливитаминдер мен стероидты емес анаболиктарды қолданады. Мысалы: Метилурацил, Орорат калия. Олар тіндердің регенерациясын жоғарлатып, организмнің инфекцияға резистенттілігін жоғарлатып, иммунитетті күшейтеді. Этиотропты терапия: аминогликозидтер(гентамицинсульфат 3 мг/кг тәул.дейін,сизомицин сульфат 1 мг/кг-нан 3 тер,амикацин 15 мг/кг тәул 3-ке бөліп,тобамицин) мен хинолондар тобын(ципрофлоксацин 0,75 г 2 рет/тәул,офлоксацин) комбинациясын қолданады.

5.Вирусты гепатит А.Нұсқалардың ағымы.Сарғаю алды кезеңінің синдромы.Сарғаю кезеңіндегі ағымының ерекшелігі. Диагностика,емі,алдын алу қағидалары.Вирусты гепатит А – берілу жолы фекльды-оральды болатын, бауыр қызметінің бұзылысымен және жиі сарғаюмен жүретін жедел инфекция.Этиология:вирус энтеровирус тұқ.,пикарновирус туыст.жатады және РНҚ геномды.Эпид.:ВГА антропонозды ішек инфекциясы б.т.Инф көзі ауру адам.Берілу мех.- фекальді-оральді,Тарау жолдары: тұрмыстық қатынас, алиментарлық, су арқылы.Сырқат көбінесе балалар арасында тарайды,ауру – сырқаттылық деңгейі күз – қыс кезінде жоғарылайды. Вирусты гепатит А симптомдарының айқындылығы бойынша мынадай формасы : субклиникалық (тек лаб.анықтайды)ж/е манифестті: жасырын(стертая), сарғаюсыз, сарғаюмен; Ағымы бойынша: жедел ж/е созылыңқы форма. Ауырлық дәрежесі бойынша: жеңіл, орташа, ауыр; ВГА манифестті формасы мынадай кезеңдерден тұрады: инкубациялық, сарғаю алды, сарғаю, реконвалесценция; Инкубациялық кезеңі 7-50 күнге дейін созылады. Орташа ұзақтығы 21-28 күн. Сарғаю алдындағы кезең 5-7 күнге созылады.Жетекші синдромына байланысты түрлері:1. грипп тәріздес; 2. диспепсиялық; 3. астеновегетативті; 4. аралас. Бұл кезеңде сырқат жедел басталып, температурасы 38-39 С көтеріледі және 1-3 күн сақталады.Науқастың басы ауырып,әлсіздікпен, ЖРВИ сияқты жоғары тыныс алу жолдарының қабыну симптомдарыменбасталады,тәбеті төмендеп,эпигастрийде дискомфорт н/е ауырлық сезімі қатар жүреді.Диспепсиялық вариантында эпигастрий мен оң қабырға астында аймағында ауырсыну, жайсыздықты сезінеді,жүрек айну,құсу болады. 2-4 күн өткеннен кейін зәрдің түсі өзгереді, түсі қою шайдің түсіне ұқасас болады; сарғаю алды кезеңінің соңына қарай нәжіс түссізденеді(ахолия)Басты белгі гепатомегалия және пальп.ауырсыну. Сарғаю кезеңі орташа 2-3 аптаға созылады (жалпы 1 аптадан 1,5-2 айға дейін.Сарғаю кезеңі мынадай фазалардан тұрады: күшею(нарастания), максимальды даму, өшу; Сарғаюдың ерешелігі сарғаю пайда бола салысымен интоксикация белгілері жойылады немесе олардың интенсивтілігі азаяды,оның интенсивтілігі аурудың ауырлығымен сәйкес келеді.Сарғаю кезеңінде ауыздың шырышты қабаты (уздечка,қатты таңдай),склеара,сосын теріде сарғаюлар пайда болады. Тері қабатының және склераның сарғаюы жылдам арада жоғарылайды. Сарғаю кезеңнің аяғында немесе басында бауыр мен көкбауырдың ұлғаяды. Зәрі одан сайын қоңырланып, ахолия сақталады. Реконвалесценция кезеңі сарғаюдың жоғалуымен сипатталады. Оның ұзақтығы әртүрлі (1-2 айдан 8-12 айға дейін). Диагностикалық критерийлары:клиникалық белгілері: 1)интоксикациялық синдром(қызба, әлсіздік, миалгия ж/е т.б). 2)диспепсиялық синдром(анорексия, құсу, эпигастрий аймағындағы ж/е оң қабырға астындағы ауырсыну). 3)гепатомегалия. 4)Холурия. Эпиданамнез: науқас адаммен қатынаста болу, аурудың 7-50 күннен кейін пайда болуы; Қосымша белгілері: балалардың, жастардың жиі ауруы (15-29 жастағылар). Лабораторлы өзгерістер:ЖҚА: лейкопения, лимфоцитоз, ЭТЖ-ның төмендеуі. ЖЗА: уробилиурия. Биохимиялық анализ:цитолитикалық синдром: АлАТ↑, АсАТ↑,ЛДГ ↑; мезенхималық-қабынулық синдром:ЭТЖ ↑,тимол сынамасы ↑,сулема сын.↓,С рекат.белок +; холестатикалық синдром:тері қышынуы,байланысқан билирубиннің, холестериннің, өт қышқылдарының активтілігінің жоғарлауы болады. Серологиялық әдіс: Аnti-HAVIgМ(продром,өршу сат),Аnti-HAV IgG(реконвеленсц.)анықталуы.Емі: арнайы емі жоқ. Режим: төсектік-өршу кезеңінде. №5 емдік стол. Патогенетикалық ем (дезинтоксикация), симптоматикалық терапия жүргізіледі. Ауыр ағымында дезинтаксикационды терапия :полифепан,энтеродез,оралит және инфуз.тер.:Рингер, глюкоза ,коллойдтар тағйындалады. Ал реконвалесценция кезеңінде В,С,А,Е витаминін,гепатопротекторлар:легалон,карсил,эссенциале,көрсеткіштер бойынша өт айдағыш, әдетте холеретиктарды қолданады. Реконвалесценттер диспансерлі бақылауда 3 айға дейін болады. Алдын-алуы: санитарлық – гигиеналық нормаларды орындау.Инфицирленген адамды 28 күнге изоляциялайды.Эпид көрсеткіш б/ша донорлық Ig-мен(Globuman) иммунопрофилактика жүргізіледі.Белсенсіздендірілген вакцина-Havrix ,Avaxim 10 жылға иммунитет қалыптастырады.

6.Вирусты гепатит В. Нұсқалардың ағымы.Сарғаю алды кезеңінің синдромдары.Сарғаю кезеңіндегі ағымының ерекшелігі.Диагностикасы.Емі,алдын алу қагидалары.В вирусты гепатиті—ВГВ вирусымен шақырылатын, бауыр зақымдауымен жүретін, сарғаюмен және зат алмасу процесінің бұзылуымен өтетін, өзінен кейін жиі созылмалы гепатитке және бауыр цирррозына әкеліп соғатын антропонозды инфекциялық ауру. Этиологиясы;Қоздырғышы гепатовирустың тобына жатады.Диаметрі-42нм,құрылысы өте күрделі,сопақша вирус.Оның геномы 2 жіпшелік ДНК молекуласынан тұрады.Вирус ядросының сырт жағында белоктан тұратын HbcAg және оның ерітінді бөлігі- HbsAg және HbxAgантигендері бар.Сыртқы ортаға өте төзімді,бөлме температурасында 3 ай бойы сақталады. Эпидемиологиясы;ВГВ-ң таралуы өте кең. Инфекция көзі болып әр түрлі клиникалық ауруларымен ауырған адам және созылмалы тасымалдаушылар болып табылады. Берілу механизмі:қан,биологиялық сұйықтарда, парентеральді, жыныстық қатынас арқылы. ВГВ циклдық ағымы бойынша мынадай болып бөлінеді: циклды, персистирлеуші, прогрессияланған. Ауырлық дәрежесіне байланысты: жеңіл, орташа, ауыр. Ауру мынадай кезеңдерден тұрады: инкубациялық, сарғаю алды, сарғаю, реконвалесценция; Клиникасы;Инкубациялық кезеңі 50 күннен 180 күнге дейін созылады. Орташа ұзақтығы 2-4 ай. Сарғаю алды кезеңі 10-12күн.Оған мынадай синдромдар тән:интоксикациялық, астено-вегетативті(әлсіздік, шаршағыштық, ұйқышылдық ж/е т.б), диспепсиялық(эпигастрий аймағындағы ауырсыну, құсу, жүрек айну ж/е т.б), артралгиялық ж/е аралас. Осы кезеңнің соңғы күндерінде бауыр мен көкбауыр үлкейіп, холестаздың белгілері(зәр қараяды, нәжістің түссізденуі, кейде тері қышуы) айқындай түседі. Сарғаю кезеңі мынадай фазалардан тұрады: күшею(нарастания), максимальды даму, өшу; Сарғаю алдымен тіл бүртігі, таңдайдан басталады, сосын склера сарғаяды, содан соң бет, дененің бүкіл бөлігі, аяқ-қолдар сарғаяды. Сарғаюдың кетуі керісінше жүреді. Сарғаюдың интенсивтілігі аурудың ауырлығына байланысты болады. Сарғаю кезеңінің ұзақтығы орташа 2-6 апта. Осы кезеңде мыналар байқалады: астено-вегетативті синдром: ұйқысының бұзылуы, тәбеттің төмендеуі, шаршағыштық; диспепсиялық синдром: құсу, оң жақ қабырға астындағы ауырсыну, жүрек айну; гепатомегалия; терінің қышуы. Сарғаюсыз өтетін кезең осы аурудың продромальды кезеңіне ұқсас. Реконвалесценция кезеңі 2-12 ай аралығында созылады. Ұзақ уақытқа дейін астено-вегетативті синдром сақталады. Диагностикасы: Эпид.анамнез:соңғы 60 күн аралығында науқасқа қандай да бір егулерлердің жүргізілуі; стоматологтың қабылдауында болуы; жыныстық қатынасқа әртүрлі адаммен түсу;Лабораторлы өзгерістер:ЖҚА: лейкопения, лимфоцитоз, ЭТЖ-ның төмендеуі. ЖЗА: уробилиурия. Биохимиялық анализ:цитолиз синдром: АлАТ, АсАТ,ЛДГ жоғарлауы ; мезенхималық-қабынулық синдром: тимол сынамасының жоғарлауы,сулема сынамасының төмендеуі,диспротеинемия; холестаз синдром:холестерин,сілтілі-фосфотаза,Бурштейн сынамасының жоғарлауы;билиарлы-экскрет-қ синдром:жалпы және тіке билирубин фракциясының жоғарлауы.бауырдың белок синтезінің қызметінің бұзылу синдромы:ПТИ,қан ұю факторы,альбумин,фибриноген,ЛП төмендеуі.Серологиялық әдіс: Иммуноглобулин М тобына жататын антиденелер процесінің жедел екенін көрсетеді. Бұл антиденелерді ИФА әдісімен анықтайды. РПГ, ВИЭФ-та мынадай маркерларды анықтайды: ПЦР –HbsAg, AntiНВcorIgG,AntiHBsAg,AntiНВs,AntiНВе.AntiHBcorIgM.HBsAg7Инструментальды зерттеу: бауырға пункционды биопсия жасау;Емі:Міндетті түрде ауруханада емдеу. Комплексті түрде жүргізіледі:1. Режим төсектік; 2. диета №5; 3. парентеральді түрде дезинстоксикациялық ем; 4. Симптоматикалық ем: Ауыр ағымда глюкокортикостероидтар преднизалон 40-60 мг/тәулігіне дейін.Гепатопротекторлар(карсил,легалон,силибор) Сулы – электролитті бұзылыс балансын қалпына келтіру үшін гипокалоиемия кезінде панангин, аспаркам. Спазмолитикалық препараттар: но-шпа, эуфиллин. Ішектің төменгі резорбциясы болған жағдайда антибиотик неомицин. Егер де холестаз белгілерінің айқын түрінде болған жағдайда урсодеоксихолий қышқылы (уросан, урсофальк) тағайындалады. Зат алмасуды жақсарту мақсатында тағайындалады: В1, В6, В12, С вит, метациял, оротат калия, легалон. Алдын алуы:Парентеральды инфицирлеуді жою үшін медүқұралдарды дезинфекциялау, жеке-гигиеналық шараларды қатаң сақтау( кез-келген адамның тіс щеткасын пайдаланбау ж/е т.б.), жыныстық қатынаста жолдасын ауыстырмау. Иммунизация – ең тиімді профилактикалық әдіс. 1982 жылы билогиялық препараттар қатарына ВГВ-ге қарсы коммерциялық вакцинаның пайда болуы бұл инфекциямен тиімді күресудің мүмкіншілігін туғызады. Қазақстан Республикасында ВГВ-ға қарсы вакцина салу ұлттық егудің календарлық жоспарлану 1992 жылы енгізілді. ВГВ-ға қарсы вакциянация салынады:1. жаңа туған нәрестелерге; 2. қанмен жұмыс істейтін медициналық жұмыскерлерге; 3. қан реципиенттерге (гемодиализ, гематология, бүйрек ауыстыру орталығында);4. медициналық жоғарғы орталықтарында, студенттерге. ВГВ-ң вакцина профилактикасы құрамында НВ антигені бар антиген вакцинамен жүргізіледі. Вакцинация курсы 3 рет бұлшық етке егуден тұрады. Жаңа туған балаларда 1-сі перзентханада туғаннан кейінгі 24 сағат ішінде. 2-сі 8 аптадан кейін (2 айда) АКДС-пен бірге. 3-сі 16 аптадаан кейін (4 ай) АКДС-пен бірге. Жоғарғы жастағы балалар мен ересектерге егу жоспар:1. алғашқы егу;2. алғашқы егуден кейін 2 айдан соң; 3. алғашқы егуден кейін 6 айдан соң. ВГВ-ға қарсы вакцинаны БЦЖ, АКДС, тірі және әсер еткен поливакциянациямен қызылша және эпидемиялық паротитке қарсы вакцинамен қатар жасауға болады. Тек қана 1 шприцке басқа вакциналарды араластыруға болмайды.

7.Вирусты гепатиттердің патоморфологиялық синдромдары.Вирусты гепатиттердің ауырлық дәрежесінің клиникалық және лабораторлық бағалау.:Цитолиз синдром: АлАТ, АсАТ,ЛДГ жоғарлауы ; Мезенхималық-қабынулық синдром: тимол сынамасының жоғарлауы,сулема сынамасының төмендеуі,диспротеинемия; Холестаз синдром:холестерин,сілтілі-фосфотаза,Бурштейн сынамасының жоғарлауы;Билиарлы-экскрет-қ синдром:жалпы және тіке билирубин фракциясының жоғарлауы.Бауырдың белок синтезінің қызметінің бұзылу синдромы:ПТИ,қан ұю факторы,альбумин,фибриноген,ЛП төмендеуіВирустық гепатиттер ауырлық ағымы бойынша жеңіл, орташа ж/е ауыр болып бөлінеді. Жеңіл ағымында интоксикация синдромы айқын емес, аз уақытқа созылады. Сарғаю аз интенсивті, ұзаққа созылмайды, орташа 10 күнге дейін болады. Лабораторлы көрсеткіштер: билирубин мөлшері 85мкмоль/л, АлАТ активтілігі 10-12 мкмоль/л/сағ-тан аспайды. Диспротеинемия болмайды. Орташа ағымы: шамалы интоксикация, айқын сарғаю тән 2аптаға созылған. Лабораторлы көрсеткіштер: билирубин мөлшері 200мкмоль/л-ге дейін, АлАТ активтілігі ұзаққа дейін жоғары болады. Диспротеинемия болмайды. Ауыр ағымы: интоксикация синдромы өте айқын болады: анорексия, ұйқының бұзылуы, адинамия ж/е т.б. Науқастарда жиі геморрагиялық синдром дамиды. Лабораторлы бауырдың барлық функционалды пробалары нормадан жоғары болады,билирубин 250мкмоль/л аралығында көтеріледі,гипопротромбинемия.

8.Вирусты гепатит Д.Қоздырғыштың қасиеті.Нұсқалардың ағымы.Анықтау және емдеу проициптері,алдын алуы..Алғаш рет бұл ауруды 1977ж. Ризетто сипаттаған. Ол соз.вир.гепатитпен ауыратын науқастардың гепатоциттерінің ядросынан деьта-вирусты анықтаған. Дельта-вирус сфералы, РНҚ құрамды, бірақ репликациясы үшін ДНҚ құрамды вирустың қызметі (HbsAg) қажет. Вирус сыртқы ортаға өте төзімді(УФ сәуле, жоғ.темп., қышқылдарға). Инфицирленген адамдардың қанында дельта-вирус жеке өзі анықталмайды. Гепатит D (ГО, Hepatitis D) — бұл гемоконтактты механизм арқылы берілетін, вирусты В гепатитпен бірге ко- не/се суперинфекция түрінде өтетін, вирусты инфекция. Инкубациялық кезеңі 20—40 күн. Сарғаю алды кезеңі қызбамен, буындардағы ауырсынумен жүреді. Сарғаю пайда болғанымен науқастың жағдайы жақсармайды: интоксикация күшейеді, дене темп/сы субфебрилді болып сақталады. Ауру басталғаннан 2-3 аптадан кейін клинико-биохимиялық өршу пайда болады. Соз.вир.геп.В ауыратын не/се HBsAg тасымалдаушы адам жед.Д.геп-пен сирек ауырады, бірақ ауыр формада өтеді. Осындай жағдайда айқын сарғаю, үдемелі интоксикация, энцефалопатия, геморрагиялық синдром, гепатоспленомегалия тән. Диагностика. Эпиданамнез соңғы 30 күн аралығында науқасқа қандай да бір егулерлердің жүргізілуі; стоматологтың қабылдауында болуы; жыныстық қатынасқа әртүрлі адаммен түсу;ИФА арқылы анти-HDV анықтау, ПЦР арқылы РНК HDV анықтау. Жедел ағымында анти-HDV IgM анықтайды. Емі мен профилактикасы ВГВ сияқты. Спецификалық профилактикасы жоқ.Емі: Міндетті түрде ауруханада емдеу. Комплексті түрде жүргізіледі:1. Режим төсектік; 2. диета №5; 3. парентеральді түрде дезинстоксикациялық ем; 4. Симптоматикалық ем: Ауыр ағымда глюкокортикостероидтар преднизалон 40-60 мг/тәулігіне дейін. Сулы – электролитті бұзылыс балансын қалпына келтіру үшін гипокалоиемия кезінде панангин, аспаркам. Спазмолитикалық препараттар: но-шпа, эуфиллин. Ішектің төменгі резорбциясы болған жағдайда антибиотик неомицин. Егер де холестаз белгілерінің айқын түрінде болған жағдайда урсодеоксихолий қышқылы (уросан, урсофальк) тағайындалады. Зат алмасуды жақсарту мақсатында тағайындалады: В1, В6, В12, С вит, метациял, оротат калия, легалон. Алдын алуы:Парентеральды инфицирлеуді жою үшін медүқұралдарды дезинфекциялау, жеке-гигиеналық шараларды қатаң сақтау( кез-келген адамның тіс щеткасын пайдаланбау ж/е т.б.) Иммунизация – ең тиімді профилактикалық әдіс. 1982 жылы билогиялық препараттар қатарына ВГВ-ге қарсы коммерциялық вакцинаның пайда болуы бұл инфекциямен тиімді күресудің мүмкіншілігін туғызады. Қазақстан Республикасында ВГВ-ға қарсы вакцина салу ұлттық егудің календарлық жоспарлану 1992 жылы енгізілді. ВГВ-ға қарсы вакциянация салынады:1. жаңа туған нәрестелерге; 2. қанмен жұмыс істейтін медициналық жұмыскерлерге; 3. қан реципиенттерге (гемодиализ, гематология, бүйрек ауыстыру орталығында);4. медициналық жоғарғы орталықтарында, студенттерге. ВГВ-ң вакцина профилактикасы құрамында НВ антигені бар антиген вакцинамен жүргізіледі. Вакцинация курсы 3 рет бұлшық етке егуден тұрады. Жаңа туған балаларда 1-сі перзентханада туғаннан кейінгі 24 сағат ішінде. 2-сі 8 аптадан кейін (2 айда) АКДС-пен бірге. 3-сі 16 аптадаан кейін (4 ай) АКДС-пен бірге. Жоғарғы жастағы балалар мен ересектерге егу жоспар:1. алғашқы егу;2. алғашқы егуден кейін 2 айдан соң; 3. алғашқы егуден кейін 6 айдан соң. ВГВ-ға қарсы вакцинаны БЦЖ, АКДС, тірі және әсер еткен поливакциянациямен қызылша және эпидемиялық паротитке қарсы вакцинамен қатар жасауға болады. Тек қана 1 шприцке басқа вакциналарды араластыруға болмайды.

9.Вирусный гепатит С. Характеристика возбудителя. Варианты течения. Принципы диагностики, лечения, профилактики.Гепатит С (ГС, Hepatitis С)— бұл гемоконтактты механизм арқылы берілетін, созылмалы, ұзақ уақыт аз симптоммен өтіп, ақыры бауыр циррозымен аяқталуға бейім вирусты ауру.HCV-РНҚ құрамды, геномын құрылымды(core және E1, E2/NS1 қабықшалық гликопротеиндер ) ж/е құрылымды емес(NS2,NS3, NS4, NS5) белоктары кодтайды. Сыртқы ортаға төзімсіз. Инкубация кезеңі- 2-26 апта, жиі 6-8 апта. Аурудың жедел фазасын ажыратады, ұзақтығы 6 айға дейін. Созылмалы түрі 2-ге бөлінеді: манифестті ж/е субклиникалық. Жед.түрі симптомсыз өтеді, оны тек лабораторлы зерттеулер кезінде анықтайды: АлАТ жоғ, маркер- анти-HCV. Манифестті формалары жеңіл ж/е орташа ағымда, аз симптомды, сарғаюсыз өтеді. Продромальды кезеңі ВГВ-ға ұқсас өтеді: астеновегетативті, диспепсиялық, , артралгиялық синдромдармен. Өршу кезеңінде науқастарда астено-вегетативті синдром өте айқын, оң жақ қабырға астында және эпигастрийде ауырлық сезімі және дискомфорт болады. Тері жамылғысы ж/е склера шамалы сарғаяды. Бауыр шамалы үлкейеді. Жедел ВГС ауыр емес өтеді, бірақ науқастардың 80—85 %-да созылмалы түріне ауысады. Соз.ВГС субклиникалық ағымымен ерекшеленеді, диагностикасында қиындықтар тудырады. Вирусемия сақталады, қоздырғышты элиминациялау үшін иммунитеттің шамасы жетпейді. Бұл кезде науқастардың жағдайы бұзылмайды, өздерін сау деп есептейді. Зерттеулер жүргізген кезде бауырдың айқын емес үлкеюін, тығыздалуын анықтауға болады. Биохимияда АлАТ активтілігінің /толқынтәрізді/ 3-5 есе жоғарлауын көреміз ж/е анти-HCV жиі, РНК HCVкейде ғана анықтаймыз. Бұл фазаның ұзақтығы 15-20 жыл. Манифестті ағымы соз.гепатиттің, бауыр циррозы мен гепатокарциноманың пайда болуымен көріне бастайды. Клиникасы: астеновегетативті синдром өте айқын(науқастар жүдеген, тез шаршағыш, жұмысқа қабілеттілік төмендеген ж/е т.б.), диспепсиялық синдром, гепатоспленомегалия, салыстырмалы сирек сарғаю болады. Бауырдан тыс көріністер болады: васкулиттер, гломерулонефрит, криоглобулинемия, тиреоидит, нейробұлшықеттік бұзылыстар, буындық синдром, апластикалық анемия ж/е т.б. Науқастардың 20—40 %-да бауыр циррозы дамиды. Диагностика. Эпиданамнез: соңғы рет науқасқа қандай да бір егілулердің жүргізілуі; стоматологтың қабылдауында болуы; жыныстық қатынасқа әртүрлі адаммен түсу;ИФА арқылы анти-HСV анықтау, иммуноблот әдісімен референс-тест, ПЦР арқылы РНК HСV анықтау. Емі и профилактика. Жед ж/е соз ВС манифестті формаларында емдеу ВГВ кезіндегі патогенетикалық , симптоматикалық емін қолданады. Міндетті түрде ауруханада емдеу. Комплексті түрде жүргізіледі:1. Режим төсектік; 2. диета №5; 3. парентеральді түрде дезинстоксикациялық ем; 4. Симптоматикалық ем: Ауыр ағымда глюкокортикостероидтар преднизалон 40-60 мг/тәулігіне дейін. Сулы – электролитті бұзылыс балансын қалпына келтіру үшін гипокалиемия кезінде панангин, аспаркам. Спазмолитикалық препараттар: но-шпа, эуфиллин. Протеаза ингибиторларын –контрикал, диуретиктер. Ішектің төменгі резорбциясы болған жағдайда н/е 2шілік бактериальды асқыныс болдырмас үшін антибиотикотерапия. Егер де холестаз белгілерінің айқын түрінде болған жағдайда урсодезоксихолий қышқылы (урсосан, урсофальк) тағайындалады. Зат алмасуды жақсарту мақсатында тағайындалады: В1, В6, В12, С вит, метацил, оротат калия, легалон. ВГС-мен ауыратын науқастарды емдегенде мынадай альфа-интерферон препараттарын қолданады: реаферон, реальдирон, интрон А, роферон-А, пегилирленген препараттар и др. интерферонотерапия ұзақтығы соз.ағымында 6- 12 ай. Рецидивтер болған жағдайда комбинирленген терапия жүргізеді: интерферон препараттары ж/е рибаверин (ребетол). Алдын алу шаралары ВГВ-дағыдай. Парентеральды инфицирлеуді жою үшін медқұралдарды дезинфекциялау, жеке-гигиеналық шараларды қатаң сақтау( кез-келген адамның тіс щеткасын пайдаланбау ж/е т.б.) Арнайы профилактикасы жоқ.

10.Вирусный гепатит Е. Характеристика возбудителя. Варианты течения. Принципы диагностики, лечения, профилактики.Вирусты гепатит Е- бауыр тінін зақымдайтын, фекальды-оральды жол арқылы берілетін біршама таралған вирусты инфекциялық ауру. Қоздырғышы РНҚ-геномды. Вириондары дөңгелек, суперкапсиды болмайды. ВГА-вирусымен салыстырғанда ол сыртқы ортаға аз төзімді болып келеді. Ол төмен темп/да сақталады, хлорқұрамды ж/е йодқұрамды дезинфектанттардан тез өледі. Инфекция көзі науқас адам н/е тасымалдаушы адам. Инкубациялық кезеңі 3-6 апта. Продромальды кезеңі 1-2 аптаға созылып, астено-вегетативті, диспепсиялық синдромдар айқын болады. Сарғаю кезеңінде әлсіз интоксикация болуы мүмкін. Бірақ көптеген науқастарда бұл кезеңде жағдайы біршама жақсарған болады. Осы гепатиттің созылмалы түрі дамымайды. Жүктілерде осы вирусты гепатит ауыр өтеді ж/е жүктіліктің ll-lll триместрінде болады. Ауру көбінесе уақытынан бұрын тууға, түсікке алып келеді, содан соң 2-3 күн өткен соң жедел бауыр жетіспеушілігінің көріністері орын алуы мүмкін. Диагностикасы: Эпиданамнез: науқас адаммен қатынаста болу; соңғы рет науқасқа қандай да бір егулердің жүргізілуі; стоматологтың қабылдауында болуы; жыныстық қатынасқа әртүрлі адаммен түсу; Лаб.зерт: ИФА-да анти HEV Ig M – ол аурудың 12 күні және 1-2 бойы анықталады;ПЦР-да вирустың антигендеріне IgM и IgG-ды анықтау.Емі: арнайы емі жоқ. Режим: төсектік-өршу кезеңінде. №5 емдік стол. Патогенетикалық ем (дезинтоксикация), симптоматикалық терапия жүргізіледі. Ауыр ағымында энтеральды –полифепан, энтеродез, оралит, цитроглюкосолан және инфузионды Рингер, глюкоза, коллоидты ерітінділермен дезинтоксикациялық терапия жүргізіледі. Ал реконвалесценция кезеңінде көрсеткіштер бойынша өт айдағыш, әдетте холеретиктарды, В,С, А,Е тобы витаминдерімен және гепатопротекторлармен метаболизмдік терапия жасалады.Реконвалесценттер диспансерлі бақылауда 3 айға дейін болады. Алдын-алуы: Жергілікті санитарлық – гигиеналық жағдайларды жақсартуға бағытталған шаралар жүргізілуі керек. Профилактика мақсатында иммуноглобулин, инактивацияланған вакциналар қолданады.

11.Грипп. Антигенная структура вируса гриппа, его биологические свойства. Клиника. Критерии тяжести. Грипп — бұл интоксикация және жоғарғы тыныс жолдарының шырышты қабықшасының зақымдалуымен сипатталатын, жедел вирусты инфекция. Қоздырғышы- Orthomyxoviridae тұқымд-а жататын пневмотропты Myxovirus influenzae болып есептеледі, вириондары дөңгелек не сопақша 80-100 нм болады,3 типін ажыратады:А,В,С.Сыртқы қабықша гликопротеидтері- гемагглютинин ГА ж/е нейраминидазаға байланысты подтиптерге бөлінеді. А вирусы «дрейф»-АГ-ді детерминанаталары жартылай жаңаруы және «шифтке»- тек ГА н/е ГА мен НА кодтайтын геном фрагменті толық өзгеруіне қабілетті болады. Ауа-тамшылы жол арқылы беріледі. Кейде ол асқынып кетіп тыныс жолын, нерв жүйесін, қан тамырды, жүректі ауруға шалдықтырады. Тұмауды қоздыратын вирустар (микробтар) тыныс жолының кілегей қабығында өсіп-өнеді. Тұмау тиген адам аурудың микробын жөтелгенде, түшкіргенде және қақырығы арқылы ауаға таратады. Сондай-ақ тұмау вирусы науқастың ыдысы, сүлгісі, қол орамалы, кітабы және т.б. арқылы жұғады. Тұмау вирусы күн сәулесіне және зарарсыздандырғыштар (хлор, қышқылдар, спирт және т.б.) әсерінен тез қырылады. Вируста сонымен қатар РНҚ-полимеразалы ферменті бар. А вирусты грипп антигенді құрылымын өзгерте алады – кейде бір немесе 2 антигенге дейін. 1 антигенді өзгерту 2 – 3 жылда болып тұрады. А вирусты грипқа қарағанда В вирусты грипп өзгере бермейді, ал С вирусты грипта тұрақты антигенді құрылым, сөйтіп эпидемия тудыра алмайды. Клиникасы: инкубациялық кезең А грипінде бірнеше сағаттан 2 тәулікке дейін, ал В грипінде 3-4 тәулік. Ауру өте жедел, дене қызуының көтерілуімен басталады. Мынадай синдромдар болады: жалпы интоксикация синдромы: тершеңдік, жалпы әлсіздік, бас ауру, қызба, гипертермия, буындардағы ж/е бұлшықеттердегі ауырсыну, тәбеттің төмендеуі; катаральды синдром: ринорея, трахеяның зақымдалуы, мұрын-жұтқыншақтың ісінуі мен қызаруы, көз склерасының ісінуі мен қызаруы, көзден жас ағуы, түшкіру ж/е жөтел. Ауырлығына байланысты жеңіл, орташа, ауыр, гипертоксикалық түрлерін ажыратады. Грипптің жеңіл түрі интоксикация көрінісі әлсіз өтеді. Әлсіз катаральды өзгерістер болады: мұрын бітелуі, мұрыннан аз мөлшердегі бөліністер, жөтелу. Орташа түрінде – шектеулі интоксикация, қалтырау, бас ауруы, бас айналу, бұлшықеттік және буындық ауырсынулар болады. Дене қызуы 39,5С көтеріледі. Ауыр түрлерінің ерекшеліктері естен айырылуы, сандырақтау, елестер пайда болуы, құсу, қысқа уақыттық дірілдеу, дене қызуының 40-40,5С көтерілуі жатады. Жүрек – тамыр жүйесінің бұзылуы мүмкін. Гипертоксикалық түрінде менингоэнцефалиттік, геморрагиялық, гипертермиялық өзгерістер ж/е өлім тән. Грипп иннаппарантты түрде де өтеді, адам дені сау болғанымен, антидене титрі өседі.

12. Тұмау. Диагностикасы. Емі. Арнайы ж/е арнайы емес алдын алуы.Тұмау дегеніміз- жедел жұқпалы инфекциялық ауру, спецификалық интоксикация жіне жоғарғы тыныс жолдарының катаралды өзгерістерімен көрінеді. Грипп вирусы ортамиксовирус-тұқымдастығына жатады, РНК бар, 3 серотипті:А,В,С. Қоздырғышы ауа тамшылы жолмен жұғып, 4-5 күнге созылатын , дене қызуы, интоксикация белгілерімен ж/е ларинготрахеитпен жүретін антрапоноздық жедел вирусты ауру. Диагностикасы:1)Вирусологиялық әдіс:бронхтың,кеңірдектің,мұрын-жұтқыншақ жұғындысынан вирусты анықтау. 2)Экспресс әдіс: иммунофлюоренциялық және люминцинцентті микроскоппен қарау. 3)Серологиялық әдіс: ИФА әдісімен мұрын-жұтқыншақты шырышты қабығының жағындысынан вирустың антигендер және қаннан антиденелерді табу.РГГА,РПГА,РСКА-ретроспективті диагностикасы. ПЦР-вирустың нуклеин қышқылын детекциялау. 4)Лабораториялық зерттеу:ЖҚА,ЖЗА,БХА.5)Менингиальды синдромдар болғанда ликвор сұйығын тексереміз. Емі:Жедел және орташа ағымда үйде емдейді. Науқастарды ауруханада емдеу медициналық ж/е эпидемиялық көрсеткіштермен жүргізіледі. Госпитализацияға көрсеткіштер: ауыр ағымы, 60 жаста және жоғары, асқынған ағымы, балалар, жүкті әйелдер. Науқас дене қызуы түскенше төсетік режим, дұрыс тамақтандыру, сұйықтықты көп ішкізу керек. Этиотропты терапия-химио тераия: ремантидин тағайындайды: 1 күні 100мг 3рет, 2-3 күндері 100мг 2 рет.4-тәулікте 100мг 1 рет. Ремантидин 14 жасқа дейінгі балаларға ж/е жүктілікте, бауыр ж/е бүйрек ауруларында берілмейді. Амантадин таблеткасында 100 мг, ересектерге 100 мг әрбір 12 саң сайын, балаларға 10 жасқа дейін 5мг/кг тәул.150мг/кг/тәу аспау керек. Емдеу курсы 3-5 күн. Иммуномодулерлеуші терапия: интерферон-адамның лейкоцитарлы интерфероны интраназальді, ауыр жағдайда.Рекамбинантты а-интерфероны парентеральді береміз. Эндогенді интерферон индукторы: арбидол, неовер, амиксин, полудант, ларифан. Патогенетикалық:антигистаминді препараттар, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция. Антибактериальді қолданылмайды.тек қана мынандай жағдайларда қолдануымызғаболады: тыныс алу жолдарының созылмалы қабыну ауруларында, қант диабетінде т.б. аурулар қосылып жүрсе кең спектірлі антибактериальді терапияны 7-10 күн жүргіземіз.Симптоматикалық ем: ыстық түсіретін препараттар: парацетамол тәуліктік дозасы 500 мг,ибупрофен, диклофенак, анальгетиктер, кетарол,кетанол. Интраназальді тамыртарылтатындар:нафтизин, эфедрин, галазамин, сонарин, називин. Жөтелге қарсы және қақырық түсіретін: бронгексин, муколтин, алтей тұнбасы, пертусин, тусупрекс, бронхолитик,терпингидрат, амброксол, бромгексин, айфенезин, ацетилцистеин 200 мг 2-3 раза/сут тағайындалады. Ауыр жөтелде-либиксин. Витаминотерапия:А,В1,В2,В5,РР,С.

Профилактикасы: Арнайы емес:науқасты үйде немесе стационарда оңашалайды, адамдармен қарым-қатынасты азайту керек.Ауруханада карантин ашып көпшілік жиналатын шараларды тоқтатады .Мектепте каникуль жариялайды. Науқастарды күтушілер, көпшілік қызмет көрсететіндер маска тағу керек. УФО күйдіру,бөлмені желдетіп, хлорамин ерітіндісімен сүртіп жинастыру керек. Әлсіз балаларды жалпы қыдыруға жібермеу. Оксалиньмайын, интерферонды қолдану. Арнайы профилактикасы: Вакцина еңгізу. Тұмауға қарсы иммунизацияда инактиверленген және тірі вакциналарды қолданады. Грипптің алдын алу үшін Ваксигрипп, Пастер-мерье, вирус А және В вакцинасыменегу жүргізіледі. Жеке кісінінің профилактикасына ремантадин 100 мг 10 күн, арбидол 5мг 5 күн, а-интерферон 3-5 тамшыдан күніне 4-6 рет 2-3 апта беріледі. Балалар мекемелерінде дибазол күніне 1 таб 1 рет 7 күн. Грипптің алдын алу үшін тамифлю 75мг 1таб 10 күн беріледі. Қазір «Гриппол» вакцинасықолданылады.Иммунитет вакцинациядан кейін 14 күнге пайда болады, 6- 12 айға дейін.