Главная Обратная связь

Дисциплины:






Основные нозологические формы



1. Основные этиологические факторы психических заболеваний.

2. Основные этиологические факторы психических заболеваний:

3. а) эндогенные (чаще наследственная предрасположенность, генетические аномалии, конституциональная неполноценность)

4. б) экзогенные (инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы, психотравмы)

5. На основании критерия основных причин, вызывающих психические болезни, выделяют

6. 1) эндогенные психические болезни с невыясненной пока этиологией (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз и др.).

7. 2) экзогенные психические расстройства (соматогенные, инфекционные, травматические).

8. 3) психогении (реактивные психозы, неврозы).

9. 4) патология психического развития (психопатии, олигофрении).

 

1. Понятие социальной психиатрии.

Социальная психиатрия изучает социальные аспекты отклонения в поведении индивида и проблемы его взаимодействия с социальной средой. Эта наука является комплексом дисциплин, охватывающим данные психиатрии, медицинской психологии, социологии и психотерапии.

Формулируя конкретные задачи данного раздела науки,выделяют следующие: (1) изучение взаимосвязи между конкретными формами психических расстройств и определенными социальными факторами, и при наличии таковых, механизмов их реализации; (2) определение необходимой терапевтической среды (культурального, семейного, человеческого окружения) для эффективного лечения определенных форм психических расстройств; (3) изучение влияния факторов социальной среды на биологический субстрат психического заболевания.

При рассмотрении методологии С. п. подчеркивается необходимость системного, междисциплинарного подхода, обусловленного местом и взаимосвязью С. п. с другими науками. Условно методы С. п. можно разделить на две группы: научно-исследовательские и практические. К первым относят: (1) эпидемиологический; (2) клинико-психопатологический; (3) социологические (социально-демографический, социометрический, транскультурный и др.). Что касается второй группы методов, то к ним относятся практические формы социально-психиатрической помощи больным.

 

3. Шизофрения, история нозологического развития (учение о Dementia Ргеасох).

 

Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.



В основу учения о раннем слабоумии (dementia ргаесох)** Е. Кrаepelin (1896) положил концепцию ослабоумливающего процесса — закономерность, характеризующую болезнь в целом, и объединил в эту различную по своим клиническим проявлениям группу психических болезней, известных как раннее слабоумие [Morel В., 1852]; раннее слабоумие и гебефрению [Hecker E., 1871], кататонию [Kahlbaum К., 1890] и хронические бредовые психозы [Magnan V., 1891]. Наряду со злокачественным типом течение заболевания Е. Kraepelin выделял и другие, характеризующиеся не столько с ослабоумливающим процессом, сколько прогредиентностью. Это касалось в первую очередь приступообразных форм течения, к которым Е. Kraepelin относил циркулярную, депрессивно-параноидную, ажитированную периодическую формы, а также случаи с систематизированным бредом, описанные им в группе парафрений.

В последующем Е. Kraepelin существенным образом изменил свои взгляды в отношении раннего слабоумия, что касалось широкого круга вопросов и в первую очередь обязательного раннего начала болезни, которое, по его мнению, характеризовалось кататоническими и гебефренными картинами, в то время как систематизированные формы бредовых психозов могли возникать и в более поздних возрастных периодах. Им была высказана мысль, что бредовые формы психозов должны быть подразделены на более тяжелые формы с несистематизированным бредом и кататоническими расстройствами, заканчивающиеся слабоумием, и более легкие, занимающие промежуточное место между тяжелыми формами и парафренией. В основу систематики форм заболевания был положен синдромальный принцип. Нозологическая концепция Е. Kraepelin, несмотря на широкое распространение в немецкой психиатрии, вызвала широкую дискуссию, предметом которой было подразделение заболевания на отдельные формы и варианты.

 

4. Шизофрения, определение. Основные взгляды на этиологию и патогенез.

Шизофрения (болезнь Блейлера), F 20– эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами

Этиология.

Наиболее распространена в настоящее время стресс – диатезная теория (stress-diathesis), согласно которой по наследству передается некая особая биологическая предрасположенность к заболеванию, которое, в свою очередь, провоцируется стрессом. В качестве стресса может выступать генетическая, биологическая, психосоциальная вредность. Наиболее признанной является генетическая природа шизофрении, которая обоснована в результате исследований риска развития болезни у моно- и дизиготных близнецов, у сибсов, родителей и детей, а также в результате изучения приемных детей от родителей, страдающих шизофренией. Однако существуют данные о том, что шизофрения обусловлена одним геном с варьирующей экспрессивностью и неполной пенетрантностью, небольшим количеством генов (олигогенная теория), множеством генов (полигениая теория) или множественным мутированием. Надежды возлагаются на исследования транслокаций в 5-й хромосоме и пседоаутосомной области X хромосомы. Наибольшую популярность поэтому имеет гипотеза генетической неоднородности шизофрении, в которой, среди прочих, могут быть также варианты, сцепленные с полом. Кроме того, средний интеллект здоровых детей у больных шизофренией родителей выше, чем популяционный для аналогичных возрастов

Конституциональные факторы принимают участие в формировании степени выраженности и реактивности процесса. Согласно нейрогенетическим теориям продуктивная симптоматика болезни обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга, лимбической системы. Обнаруживаются рассогласование в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. Биохимические исследования связали шизофрению с избытком допамина. Теории психологии объясняют развитие болезни с точки зрения оживления архаического (палеолитического, мифопоэтического) мышления, воздействия депривационной ситуации, селективно расщепленной информации, которая вызывает семантическую афазию. Патопсихологи обнаруживают у пациентов разноплановость и амбивалентность суждений, эгоцентрическую фиксацию, при которой суждения осуществляются на основании собственных мотивов, "латентные" признаки в суждениях.

Психоаналитические теории объясняют заболевание событиями детства: воздействием шизофреногенной, эмоционально холодной и жестокой матери, ситуацией эмоциональной диссоциации в семье, фиксацией или регрессом на нарциссизме или скрытой гомосексуальностью. Экологические теории объясняют факт преимущественного рождения больных шизофренией в холодное время года воздействием пренатального дефицита витаминов, мутагенного воздействия в период весеннего зачатия ребенка.

Эволюционные теории рассматривают генез шизофрении в рамках эволюционного процесса либо как "плату" за увеличение среднего интеллекта популяции и технологический прогресс, либо как "скрытый потенциал" прогресса, который пока не обрел своей ниши. Биологической моделью болезни считается реакция застывания — бегства..

 

5. Особенности наследования при шизофрении.

 

Наиболее признанной является генетическая природа шизофрении, которая обоснована в результате исследований риска развития болезни у моно- и дизиготных близнецов, у сибсов, родителей и детей, а также в результате изучения приемных детей от родителей, страдающих шизофренией. Однако существуют одинаково убедительные данные о том, что шизофрения обусловлена одним геном (моногенная теория) с варьирующей экспрессивностью и неполной пенетрантностью, небольшим количеством генов (олигогенная теория), множеством генов (полигениая теория) или множественным мутированием. Надежды возлагаются на исследования транслокаций в 5-й хромосоме и пседоаутосомной области X хромосомы. Наибольшую популярность поэтому имеет гипотеза генетической неоднородности шизофрении, в которой, среди прочих, могут быть также варианты, сцепленные с полом. Вероятно, пациенты с шизофренией обладают рядом преимуществ в отборе, в частности, они более устойчивы к болевому, температурному и гистаминовому шоку, а также к радиационному излучению. Кроме того, средний интеллект здоровых детей у больных шизофренией родителей выше, чем популяционный для аналогичных возрастов. Вероятно, в основе шизофрении лежит шизотип — носитель маркеров шизотаксии, который, будучи нейтральным интегративным дефектом, проявляется под воздействием факторов среды как процесс. Одним из маркеров шизотаксии является нарушение медленных движений глаз при наблюдении маятника, а также особые формы вызванных потенциалов головного мозга.

 

 

6.Значение психологических и социальных факторов в патогенезе шизофрении. – хер знает че

 

7.Шизофрения, определение. Расстройства мышления при шизофрении.

 

Шизофрения (болезнь Блейлера), F 20– эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая инравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами

 

Практически при любой форме течения шизофрении к числу наиболее ярких нарушений можно отнести нарушения мышления. Они наблюдаются на всем протяжении течения болезни. Они остаются даже на фоне хорошей ремиссии и служат важным критерием диагностики шизофрении.

Классификация нарушения мышления Б.В. Зейгарник:

3 основных группы нарушений:

  1. Нарушения мыслительных операций
  2. Нарушение динамики мышления
  •  Инертность мышления
  •  Лабильность мышления
  1. Нарушение мотивационного аспекта мышления:
  •  некритичность мышления,
  •  разноплановость мышления,
  •  Резонерство

Искажение мыслительных операций, искажение обобщений прежде всего. Больным шизой доступно выполнение очень сложных мыслительных операций (обобщение, абстрагирование), при решении задач самого разного типа больные шизой опираются не на наиболее частотные закрепившиеся в опыте явления, социальные стереотипы, они опираются на несущественные, малозначимые, латентные признаки и по этим признакам совершают операции обобщения, абстрагирования – это им доступно, но протекают по особу варианту

Нарушение динамики мышления нехарактерно для шизофреников. Инертность - сложность переключения с программы на программу. Лабильность – непоследовательность, облегченность переключений с одного элемента на другой, связана с истощаемостью, неравномерность.

Мотивационный аспект деятельности:

Нарушения критичности мышления – проявляется в трудностях, неспособности больных к планированию деятельности при решении задачи, и контроля при ходе решения задачи. Пример некритичности мышления: пример, голуби и галки. Больной: рассказ про галку, или про ворону, и каких то еще птиц, про их сложные отношения, галка хотела есть, полетела к ним, они накормили и прогнали.

 

Разноплановость мышления

Нарушение не отдельных операций, а нарушение логического хода суждений. Резонерство выражается в аффективной потребности говорить, "что-то поведать миру". В этом случае пациент занимает по отношению к собеседнику претенцизно оценочную позицию, позицию свысока, человека "вещающего". \ В резонерстве больного шизофренией обнаруживается неадекватный выбор предмета обсуждения (задачи, ситуации и др.). Чаще склонность к высоким абстракциям по отношению к мелкому предмету обсуждения; Особая интонация, с которой произноится текст: многозначительная форма высказывания, "вещания миру"; Особая лексика: я думаю, я смею заметить, я полагаю и т.д. ; Необязательность присутствия собеседника;

 

8.Шизофрения, определение. Расстройства эмоционально-волевой сферы и психомоторики. Апатико-абулический синдром

Шизофрения (болезнь Блейлера), F 20– эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами

 

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности. Во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Резонерство пустое мудрствование, например, бесплотные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и т.д. Это встречается довольно часто в клинике шизофрении. Эмоционально - волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. Он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам.

Эмоционально - волевое оскудение сопровождается безволием - абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствует реальные планы на будущее или же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются. Эмоциональные и волевые нарушения обычно взаимосвязаны в клинической картине шизофрении и сопутствуют друг другу. При шизофрении довольно часто встречаются два сходных симптома - амбивалентность и амбитендентность, а также негативизм. Амбивалентность - двойственность представлений, чувств, существующих одновременно и противоположно направленных. Амбитендентность - аналогичное расстройство, проявляющееся в двойственности стремлений, побуждений, действий, тенденций больного. Например, больной заявляет, что он одновременно любит и ненавидит, считает себя больным и здоровым, что он бог и черт, царь и революционер и т.д. Негативизм - стремление больного совершать действия противоположные предлагаемым. В основе негативизма лежат механизмы парадоксального торможения в различных сферах психической деятельности. Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности. Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, к своим родителям относятся, как к чужим людям, называя их по имени, отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки. Наряду с этими дефицитарными симптомами у больных в период обострения может быть подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение

 

АПАТИКО-АБУЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Проявляется выраженными -эмоциональной тупостью, абулией. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В 6ecejде выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб. Апатико-абулический синдром служит проявлением негативной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулш являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно — от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулического синдрома — органическое поражение лобных долей мозг, (травма, опухоль, атрофия и др.).

 

9.Шизофрения, основные формы и типы течения.

Шизофрения (болезнь Блейлера), F 20– эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами

КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМЫ)

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют следующие формы шизофрении:

· параноидную (параноидальную) – для данной формы характерно наличие бредовых идей преследования, отношения, величия, истинных слуховых галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, могут быть зрительные, обонятельные и тактильные галлюцинации;

· гебефренную (гебефреническую) – развивается в подростковом возрасте, для нее характерны нарушения поведения, гримасничанье, манерность, непредсказуемость, разорванность мышления и речи;

· кататоническую – отмечается негативизм, мутизм (молчание), застывание в одной позе, кататонический ступор или возбуждение, копирование чужих высказываний, движений, мимики;

· недифференцированную – имеются симптомы шизофрении, без выраженного преобладания каких-либо из них;

· постшизофреническую депрессию – вследствие развития шизофрении возникает депрессивное состояние, кроме того присутствуют некоторые шизофренические симптомы;

· простую – больные замкнуты, безразличны по отношению к себе и окружающим, склонны к бродяжничеству и неадекватному поведению, мышление паралогичное, амбивалентное (расщепленное);

· остаточную (резидуальную) – течение шизофренического процесса хроническое, имеются негативные симптомы (эмоциональное уплощение).

Для многих людей знаком такой термин, как вялотекущая шизофрения, который не употребляется в МКБ-10, а вместо этого используется понятие шизотипическое расстройство.

ТЕЧЕНИЕ.Выделяют 2 основных типа течения:

· непрерывно-прогредиентный;
При непрерывно-прогредиентном типе течения шизофрении симптомы заболевания, достигнув своей максимальной выраженности, удерживаются на этом уровне или их выраженность немного уменьшается (но в целом сохраняются). Так заболевание может длиться годами. По мере сглаживания продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций) нарастают собственно-шизофренические симптомы (эмоциональная тупость, нарушения мышления).

· приступообразно-прогредиентный.

Для приступообразно-прогредиентного течения характерно наличие приступов заболевания, завершающихся ремиссией (улучшается состояние больных, ослабевает симптоматика). Однако через некоторое время все равно развивается шизофренический дефект.

 

10. Простая и гебефренная шизофрения, характеристика, прогноз.

Простая форма шизофрении.(F 20.6)Начало в подростковом возрасте. Течение обычно непрерывное. Наличествуют только обязательные симптомы (негативные). Позитивные крайне скудны. Отмечается постепенное, прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Негативные признаки (уплощение аффекта, утрата побуждения и т.п.) развиваются без предшествующих психотических симптомов. Больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели, нарастает социальная бедность, речь становится бедной. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове. Определяются гипомии. Сужается круг интересов, которые могут стать вычурными.Начало заболевания от 14 до 20 лет. В инициальном периоде обсессивно-фобические, неврастенические или аффективные эпизоды. В манифестном периоде можно отметить формальные расстройства мышления (аутистическое, символическое, резонерское, паралогическое), дисморфопсии и сенестопатии. Обнаруживаются негативные симптомы шизофрении в эмоционально-волевой сфере, снижается активность, возникает эмоциональная холодность. Нарушается целеполагание, в результате амбивалентности возникает пассивность. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове, речь бедная. Гипомимия, иногда парамимии. Утрачиваются прежние знакомые и друзья. Сужается или сте-реотипизируется круг интересов, которые могут стать вычурными. Аутистическое мышление может активно проявляться и предъявляться окружающим (аутизм наизнанку), но чаще оно скрыто от окружающих внешней самопоглощенностью, пребыванием в мире фантазий, не имеющих точек соприкосновения с миром. Близкие часто считают пациента ленивым, поглупевшим.

Диагностика Для данного типа характерны:

  • Изменение преморбидной личности.
  • Эмоционально-волевые проявления шизофрении как при резидуальной шизофрении.
  • Регресс поведения и социальное снижение (бродяжничество, самопоглощенность, бесцельность).

Гебефреническая форма шизофрении. (F20.1)

Начало в подростковом возрасте. Течение приступообразно-прогредиентное или непрерывно-прогредиентное. Обладает наибольшей злокачественностью течения из-за быстрого развития негативных симптомов. Выражены эмоциональные изменения, грубая разлаженность поведения с тенденцией к изоляции, бесцельности, безответственности и непредсказуемости в результате утраченности влечений. Аффект неглубокий, неадекватный, сопровождается хихиканьем, самодовольством, гримасами, манерностью. Поведение регрессированно – речь нецензурная, сексуальное поведение с преобладанием перверзий. Веселость гебефренного больно, в отличие от веселости маниакального больного не «заражает», протекает без истинной веселости. Выражен регресс в других инстинктивных формах поведения – поедание несъедобного, дромомания, неряшливость и т.п. Определяется грубый распад мышления и речи с преобладанием разорванности и резонерства. Характерна триада, включающая в себя бездействие мыслей, непродуктивную эйфорию, гримасничанье. Могут быть отрывочные, нестойкие бредовые идеи, галлюцинации. В преморбиде нередки расстройства поведения: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Часты диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы. Это часто воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало чаше всего охватывает возраст 14-18 лет, хотя возможна манифестация и более поздней гебефрении. В дальнейшем, в манифестном периоде, характерна триада, включающая феномен бездействия мыслей, непродуктивную эйфорию и гримасничанье, напоминающее неконтролируемые тики. Стилистика поведения характеризуется регрессией в речи (нецензурная речь), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и в других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость).

Диагностика

В структуре гебефренного синдрома:

  • Двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории,бесцельность и нецеленаправленность.
  • Эмоциональная неадекватность.
  • Формальные паралогические расстройства мышления: резонерство и разорванность.
  • Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений.

Течение чаще непрерывное или эпизодическое, с нарастающим дефектом. В структуре дефекта формирование диссоциальных и шизоидных черт личности.

 

11. Фебрильная шизофрения, клиника, течение.

 

Фебрильная кататония (синоним - гипертоксическая, или «смертельная», кататония) -представляет собой сборную группу различных по этиологии болезней, проявляющихся острейшим психотическим состоянием, протекающим с разными видами нарушения сознания. Чрезвычайная острота, обилие гиперергических проявлений, бурное течение, сочетание психопатологических и соматических нарушений, взаимно усиливающих друг друга, нередко приводят к летальному исходу. Своевременная диагностика и правильная тактика неотложной терапии в первые часы (реже дни) заболевания сохраняет жизнь больному.

Клиническая картина. Фебрильная кататония возникает на фоне протекающего шизофренического приступа остро и сразу принимает бурное течение. Иногда она диагностируется как онейроидная кататония, в других случаях развиваются ступор или кататоно-гебефренное возбуждение, быстро приобретающее аментиформный характер.

Важнейшим симптомом является гипертермия. У одних больных температура тела вначале субфебрильная, а затем постепенно повышается до фебрильных цифр, вплоть до гиперпирексии. В других случаях температурная кривая неправильная, причем фебрильные и гиперпирексические температурные подъемы наблюдаются в различное время суток, а в промежутке сохраняется субфебрилитет. Лихорадка сопровождается выраженной тахикардией, которая нередко диссоциирует с умеренной температурной реакцией. Раннее появление тахикардии и температурно-пульсовой диссоциации характерно для фебрильной кататонии. Обращает на себя внимание внешний вид больного: серовато-землистое, реже гиперемированное лицо с заострившимися чертами, запавшие блестящие глаза, иногда с инъецированными склерами, блуждающий (иногда фиксированный) взгляд, капли пота на лбу, запекшиеся сухие губы с трещинами в углах рта, сухой язык с белым или коричневым налетом. Менее постоянно наблюдаются профузный пот, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, трофические расстройства (пролежни). Общее состояние быстро ухудшается, падает АД, учащаются пульс и дыхание. В отсутствие адекватной терапии смерть наступает обычно на 7-10-й день болезни при картине острой сосудистой недостаточности на фоне отекамозга.

Неотложная помощь. Требуется немедленная госпитализация в психиатрическую больницу или реанимационное отделение (лучше отделение психореанимации). Одним из методов лечения фебрильной кататонии является электросудорожная терапия (ЭСТ). Если она применяется в первые дни заболевания, то достаточно 3-5 сеансов для купирования ургентного состояния. После 4-5-го дня эффективность ЭСТ заметно снижается. Эффективным методом лечения фебрильных приступов шизофрении является экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция и плазмаферез). По данным ряда авторов, применение методов позволяет значительно уменьшить длительность и тяжесть течения фебрильного приступа и существенно снизить число летальных исходов.

Отсутствие возможностей для проведения экстракорпоральной детоксикации и нарастание тяжести состояния больного является показанием для незамедлительного перехода к реанимационным мероприятиям, которые, как правило, оказывают решающее воздействие и способствуют сохранению жизни больного.

 

12. Особенности шизофренического дефекта личности.

 

Изменение личности при шизофрении.

Изменение личности при шизофрении характеризуется снижением энергетического потенциала, стимулов к деятельности, психической активности и ограничением круга интересов. Потускнение всех психических проявлений происходит на фоне доминирования ограничения контактов, отгороженности от окружающих, утраты творческой инициативы. Больные становятся бездеятельными, без поддержки родных, сослуживцев, товарищей выглядят совершенно беспомощными, формально выполняют установленный режим, на вопросы отвечают бездумно, не могут уловить подтекст сказанного, манерны, малодоступны, вычурны. Узость интересов сочетается с психической ригидностью, со стереотипизацией жизненного уклада, что контрастирует с формально сохранными формами поведения. Характерными проявлениями являются изменения эмоций. По мнению большинства авторов, при шизофрении страдают не отдельные интеллектуальные способности, а лишь умение ими пользоваться. Многие больные ранее полученные знания и навыки в течение продолжительного времени хорошо сохраняют, какое-то время они способны даже приобретать новые знания и навыки, сохраняют способность ими оперировать. Более того, истории психиатрии известно большое количество писателей, художников, музыкантов, актеров, которые, несмотря на заболевание шизофренией, дали культуре человечества много ценного. Со временем у больных шизофренией в любом случае наблюдается заметный спад в уровне и качестве производимой продукции. Но это не обусловлено интеллектуальным снижением и непосредственным ослаблением памяти, как при слабоумии, развивающемся вследствие органических повреждений мозга. Здесь происходят большие или меньшие отклонения в оперативном применении интеллектуальных способностей и памяти вследствие того, что у них формируются патологические сдвиги в мыслительном процессе, восприятии реальности, в эмоциональных и волевых функциях. Важное место в симптоматологии шизофрении занимает расстройство самосознания в форме деперсонализации. Вследствие нарушения сознания "Я" больные получают впечатление "чуждости" своих собственных переживаний: "Чувства притупились, стали однообразными". Указывают на ощущение дискомфорта, измененность самочувствия, неясное беспокойство, неотчетливую тревогу, неясность мыслей, желаний. Окружающее воспринимается неотчетливо, тупо. Знакомые предметы кажутся неестественными. С переходом шизофренического процесса в конечную стадию наступает атактическое слабоумие, характеризующееся тем, что речь больного становится совершенно разорванной, состоящей из сумбурного набора обрывков фраз ("шизофазия", "словесный салат", "словесная окрошка"). Это такое расстройство, когда при сохранной грамматической форме и непрерывной речи смысла и содержания в высказываемых фразах совершенно нет.

 

13. Маниакально-депрессивный психоз, течение, понятие фазности и периодичности, прогноз.

 

Маниакально депрессивный психоз(циркулярное помешательство, циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) - эндогенное заболевание, протекающее в виде аффективных фаз (депрессивных, маниакальных, сдвоенных, смешанных и т.д.), разделенных интермиссиямя.

Этиология и патогенез неизвестны. Существует 2 формы заболевания - циклофрению (выраженная форма, включающая в себя выраженную (психотическую) манию) и циклотимию (сглаженная, мягкая форма, в ключающая в себя гипоманию и типичную циркуляторную манию).

Клиника

Основные характерные проявления болезни - наличие периодов повышенного и подавленного настроения (эндогенные маниакальные и депрессивные фазы), разделенные светлыми промежутками (интермиссиями), повторяющиеся без определенной последовательности в течение жизни. Монополярное течение - только депрессивные или только маниакальные фазы. Биполярное течение - присутствуют обе фазы. Продолжительность интермиссий и фаз неодинакова. И те и другие могут длиться от недель до лет. Типичные фазы исчерпываются симптомами эндогенной депрессии или мании с с нарастанием их тяжести до кульминации и последующим убыванием. Атипичные характеризуются смешанными состояниями, непропорциональной выраженностью состовляющих депрессии или мании, нехарактерными нарушениями - неврозоподобной симптоматикой, навязчивостями, сенестопатиями и т.д.

Маниакальная фаза

Основные проявления характеризуются маниакальной триадой - повышенное настроение, ускорение интеллектуальных процессов, речевое и двигательное возбуждение, которая может быть выражена в различной степени:

Гипомания (F 30.0) легкая степень мании - характеризуется повышением физического и психического тонуса, появлением чувства бодрости, физического и психического благополучия, хорошим настроением и оптимизмом. Настоящее и будущее кажутся больному прекрасными. Все психические процессы (восприятие, запоминание, мышление) протекают легко. Такое повышенное самочувствие сопровождается стремлением к деятельности. Больные встают бодрыми (обычно после глубокого, но укороченного сна), сразу берутся за свои привычные дела, быстро, энергично, без колебаний выполняют их, обычно успешно справляются с учебой или работой, проявляют инициативу на работе, в семье, в компаниях, охотно шутят, веселятся. Все их поведение отличается живостью, инициативностью. Повышенному настроению соответствует повышенная самооценка. Несмотря на большую затрату энергии, больные не чувствуют усталости, не считаясь с обстановкой, нарушают покой окружающих. Больные спят мало, у них повышен аппетит, учащен пульс, они выглядят помолодевшими. Как правило, больные и окружающие их лица не считают это состояние болезненным и не обращаются к врачу. Состояние не сопровождается бредовыми и галюцинаторными расстройствами. Пациенты отличаются повышенной социабельностью, чрезмерной фамильярностью, повышенной сексуальной активностью. Вместо обычной эйфоричной социабельности может наблюдаться раздражительность, повышенной самомнение и грубое поведение. Все эти нарушения не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Поэтому, как правило, больные и окружающие их лица не считают это состояние болезненным и не обращаются к врачу.

Типичная циркуляторная мания (мания без психотических симптомов F 30.1) - свое самочувствие описывают как отличное, «прекрасное», настроение жизнерадостное: «все время хочется петь». Чувствуют прилив неиссякаемой энергии, жажду деятельности. Повышена самооценка: они талантливые люди, могут справиться с любыми трудностями. Отчетливы внешние проявления: выглядят оживленно-радостными, празднично-веселыми, громко смеются по незначительному поводу, острят, шутят, наряжаются по моде, много говорят, жестикулируют, постоянно чем то заняты, часто за все берутся и ничего не доводят до конца. Отмечается речевой напор. Переставляют мебель, обновляют гардероб, делают покупки, подарки (часто малознакомым или незнакомым людям), быстро тратят деньги, оказываются в долгах. Несмотря на повышенную активность ее продуктивность, как правило снижена. Повышенная отвлекаемость, легкое появление новых идей и планов, недостаток терпения мешают доводить до конца дела и выполнять обязанности. Темп мышления ускорен, ассоциации возникают как правило по внешним раздражителям. В общении с людьми заметно снижается такт, появляется фамильярность. Характерна повышенная сексуальность. Легко вступают в половые связи с малознакомыми, говорят на эротические темы. Пишут много любовных писем, сами устраивают вечеринки и вовлекаются в кутежи. Важно отметить, что на этой стадии способность к самоконтролю еще в значительной степени сохранена, в поведении и поступках отчетливо выступают личностные особенности. Высказывания и оценки не выходят за пределы беспечно-оптимистических и благожелательно-безответственных заявлений и сверхценных обещаний..

Выраженная (психотическая) мания (Мания с психотическими симптомами F30.2)-возбуждены, говорят без умолку охрипшим голосом, поют, декламируют, громко смеются, рифмуют, бурно приветствуют врачей, персонал, восторженно комментируют происходящее вокруг, вмешиваются во все, держат всех в напряжении. Больные пишут стихи, любовные письма врачам, предлагают сверхценные планы, грандиозные проекты, в которых отражена их повышенная самооценка. Они обнаруживают у себя всевозможные таланты, собираются стать знаменитыми актерами, певцами, учеными, общественными деятелями, смогут решить большие политические, научные проблемы. Недостаток образования, квалификации, объективные трудности им представляются легко преодолимыми. Они счастливы сами и могут создать счастье для всех. Такой предельный оптимизм не омрачается их положением (пребыванием в психиатрической больнице, соматическими болезнями, семейными неудачами). Идеаторное возбуждение становится выраженным, мысли бегут, ассоциации возникают мгновенно, идеи «вспыхивают», планы следуют один за другим. При выраженном маниакальном состоянии мышление настолько ускоряется, что появляется' скачка идей, доходящая в наиболее тяжелых случаях до спутанности. Речь при этом производит впечатление бессвязной, как бы не успевающей за вихрем ассоциаций. Внимание охватывает все, что происходит вокруг, ничто не остается незамеченным. Активное участие больного в происходящем (замечаниями, репликами, комментариями, шутками) создает атмосферу веселья («заражение окружающих весельем») и одновременно состояние напряжения. При значительном возбуждении больные становятся циничными, обнажаются, проявляют грубую сексуальность к персоналу, прожорливы. Возбуждение иногда доходит до неистовства, беспорядочной агрессии. На следующей стадии мании появляются бредовые идеи величия, тесно связаные с аффективными расстройствами. Однако, как отмечал еще В. А. Гиляровский (1938), бредовые идеи величия независимо от их содержания (часто нелепо-фантастического) скорее остаются сверхценными идеями, чем становятся настоящим бредом. Самосознание больных, их стремления не сосредоточены на бредовых представлениях. Они как бы служат одной из форм выражения прилива чувств благополучия, оптимизма, энергии и «придумываются» больными для заполнения конкретным содержанием ощущения физического и духовного всемогущества. Этим можно объяснить впечатление «игры», которое создается при беседе с больными об их планах и возможностях. Сознание и личность больных не охвачены бредовыми идеями и при маниях сфантастическими бредовыми высказываниями (маниакальная парафрения). В высказываниях больных много фантазий, они нестойки, при разубеждении больные могут легко отказываться от них.

В целом, изучение симптомов в динамике маниакальной фазы показывает, что в их основе лежит повышение аффективного и виталъно-энерге-тического тонуса. Проявления этих двух компонентов структуры мании перекрывают соматовегетативные нарушения (расстройства сна, повышение аппетита, вегетативные расстройства). О выраженности мании можно судить по моторике, мимике, по спонтанным высказываниям больных, их деятельности, поступкам. Вместе с тем своеобразие начальной стадии мании, создающей впечатление полного здоровья и благополучия, затрудняет критическую оценку гипоманиакалыюго состояния окружающими и самим больным. В любой из различающихся по тяжести типов маниакальных фаз (циклотимическая гипомания, простая мания иразвернутые психотические мании) ведущими остаются симптомы, отражающие основную структуру маниакального расстройства аффекта: повышение настроения и усиление виталыго-энергетическо-го тонуса. Сверхценные и бредовые идеи величия отличаются однообразием тематики и не столь определяют поведение больных, как при депрессиях. Нарушения поведения маниакальных больных обусловлены главным образом их гиперактивностью и повышением влечений. Нередко они приводят к нарушениям норм поведения (мотовству, кутежам) или к необдуманным поступкам: внезапному разводу или браку, немотивированному уходу с работы, переезду и т. д. При маниакальных состояниях с психопатоподобными расстройствами, а также при гневливых маниях возможны серьезные антисоциальные поступки, в том числе криминальные.

Варианты мании:

• Гневливая мания - преобладает раздражительность, придирчивость,гневливость.

• Непродуктивная мания - настроение повышено, но отсутствует стремление кдеятельности при небольшом ускорении ассоциативного процесса.

• Спутанная мания - крайне ускорение ассоциативного процесса.

Деперессивная фаза.-наибоее частое проявление болезни. Характерна депрессивная триада - подавленное настроение, депрессивный аффект), заторможенность мыслительных процессов (интеллектуальное торможение), психомоторное и речевое торможение, проявляющиеся так же в различной степени. Присоединяются сниженная способность к сосредоточению, сниженная самооценка и чувство уверенности в себе, идеи виновности и уничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи или действия, направленные на самоповреждения или суицид, нарушенный сон (пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время), сниженный аппетит, потеря в весе (5% в месяц), снижение либидо, нарушение менструального цикла. В некоторых выраженных случаях выявляется триада Протопопова - медриаз, тахикардия, атонический запор. Состояние улучшается к вечеру, тяжелей утром.

Начальная стадия депрессии (МКБ 10 - депрессивный эпизод легкой степени F32.0) проявляется соматовегетативными нарушениями и изменением самочувствия в виде своеобразного снижения общего аффективного тонуса, часто с астеническими расстройствами. Нарушается сон (трудность засыпания, неспокойный сон со сновидениями и пробуждениями, раннее пробуждение без возможности снова уснуть), снижается аппетит, проявляется склонность к запорам. Часто возникает ощущение сжатия, тяжести в области сердца, в голове, отмечаются гиперестезия, нередко плаксивость. Снижение тонуса

проявляется ощущением вялости, слабости, «лени», затруднением физической и умственной деятельности. Тоска или тревога еще недостаточно дифференцирована. Однако депрессивная окраска расстройства уже проявляется ослаблением эмоционального контакта, ослаблением или утратой способности радоваться, способности и желания веселиться, склонностью к пессимизму. В целом в начальной стадии депрессии преобладают субъективные нарушения и нет явных признаков депрессии во внешнем виде, поведении и высказываниях больных. Все это затрудняет распознавание расстройства. Перечисленные симптомы достаточно характерны даже для самых легких случаев депрессии.

На следующей стадии депрессии ( Депрессивный эпизод средней степени F32.1) усиливается расстройство настроения и депрессивный аффект становится более дифференцированным. Депрессия проявляется и в субъективных ощущениях и переживаниях больных, и в их внешнем виде, высказываниях, поведении. Главные симптомы депрессии — сниженное настроение в виде тоски или смутной тревоги, телесный дискомфорт, скованность движений, ослабление или отсутствие побуждений к деятельности (апатия, нерешительность, безволие, бессилие), снижение способности к сколько-нибудь продолжительной физической и умственной деятельности, пессимистическая самооценка. Изменение настроения и самоощущения больных проявляется в их мимике (выражение грусти, озабоченности, задумчивости) (Симптом Верогута - изломленное нижнее веко во внутренней трети) и поведении (медлительность и скупость движений, тихая монотонная речь, пассивность, безынициативность, склонность к уединению). Значительно усиливаются соматовегета-тивные расстройства. Заметно выступают внешние признаки соматического неблагополучия: бледность кожи, похудание, анорексия, упорные запоры, обложенный язык. Плохое самочувствие и соматические нарушения сочетаются с депрессивной оценкой прошлого, настоящего и будущего. Депрессия резче выражена по утрам и несколько уменьшается к вечеру. Пессимистические суждения больных носят характер сверхценных опасений, во многом основанных на реальных расстройствах: опасение за свое соматическое и психическое здоровье, за свою пригодность к труду, к жизни в семье, к полноценной социальной жизни и т. д. На этой стадии депрессии возможна избирательная фиксация на одном аспекте измененное™ или несостоятельности: на соматическом состоянии, на интеллектуальной или моторной заторможенности, на притуплении эмоциональных реакций. Чувство глубокого изменения и мучительная тоска или тре вога определяют содержание мыслей больного, его самооценку, в которой преобладает опасение или убеждение в утрате присущих человеку качеств. Клиническую картину депрессии на этой стадии развития можно определять как классическую депрессию. В целом, расстройства на этой стадии депрессии помогают понять особенности клинической картины последующих стадий, в частности, содержание депрессивного бреда.

На следующей стадии депрессии все указанные симптомы достигают особой выраженности («классическая меланхолия»). На первый плац выступает тягостный депрессивный аффект в виде мучительной тоски, тревоги или их сочетания с торможением психических функций и моторики и сознанием соматопсихической неполноценности. Внешний вид больных определяется психомоторной заторможенно стьго (с утратой активности) и выражав! страдание. Движения резко замедлены, лицо с застывшим выражением страдания и скорби. При тяжелом меланхоличном состоянии слез нет, глаза сухие, мигание редкое. Спонтанная речь почти отсутствует, ответы с задержкой, односложны или очень кратки, голос тихий монотонный. Больные чаще всего пассивны, бездеятельны, отрешены от окружающего, неподвижно лежат или сидят, погруженные в свои тягостные мысли ц ощущения. Психомоторное торможение и фиксация больного на тягостном самочувствии и переживаниях затрудняет контакт с ним. С трудом, часто лишь при повторных и конкретных вопросах, можно получить представление о субъективном состоянии больных. Его определяют тоска, часто доходящая до ощущения физической боли, «тяжести» на сердце или в груди, ощущение мучительного окаменения во всем теле, утрата умственных способностей («нет памяти», голова пустая, отупела»), отсутствие чувств и желаний («сердце, как камень»); ощущение преграды («события как бы отделены невидимой стеной», не трогают, не воспринимаются). Сознание больного заполнено мрачными мыслями о безысходности своего состояния, неизлечимости, полной непригодности к жизни в семье, профессиональном и социальном крахе. Появляются опасения несчастий с родными. Будущее выглядит полным страданий. Часто пессимистически оценивается и прошлая жизнь, вспоминаются ошибки, проступки, ощущения, которым придается преувеличенное значение. Сверхценные опасения и самооценка временами приобретают вид депрессивного бреда (ипохондрический, идеи психической неполноценности или самообвинения). Психопатологические особенности депрессии, позволяющие относить ее к тому или иному клиническому варианту, выступают на этом этапе наиболее отчетливо. Попытки к самоубийству возможны при депрессии любой выраженности. В одних случаях неожиданны, импульсивны, в других тщательно подготовлены. Наибольшее число суицидов приходится на периоды, когда моторная заторможенность мало выражена, что бывает или в начале фазы, или при ее завершении.

Дальнейшее углубление депрессии сопровождается развитием устойчивых бредовых идей (Депрессивный эпизод тяжелой степени с пчихотическими симптомами F32.3). Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации как правило обвиняющего и оскорбляющего характера «голоса», запахи - гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Всякая норма представляется (здоровье, психическая и социальная полноценность) представляется больному недосягаемой. Смерть от болезни, стойкая инвалидность, изоляция составляют единственные перспективы для больного. Крайней степенью развития депрессивной фазы является синдром Котара - нигилистический бред фантастического мегаломанического характера ( например утверждают, что мира, вселенной не сущетвует, что их обвиняют в тяжких преступлениях, за которые они заслуживают самых тяжких наказаний. Они будут расплачиваться за свои грехи страданиями в течение сотен и лет (меланхолическая парафрения).

Варианты депрессий:

• Адинамическая депрессия - на первый план выступает слабость, бессилие,отсутствие побуждений и желаний. Безразличие к окружающему

• Ажитированная депрессия - преобладает двигательное возбуждение счувством тревоги, а не заторможенность. Больные не находят себе места,мечутся, стонут, в одних и тех же репликах жалуются на свое состояние,осуждают себя за неправильные поступки, требуют немедленной казни. Всостоянии раптуса («меланхолический взрыв») способны покончить жизньсамоубийством.

• Анестетическая депрессия - преобладает психическая анестезия,болезненное бесчувствие (отсутствие адекватной эмоциональной реакции навпечатления, внешние раздражители). Утверждают, что утратили чувства кблизким, недоступны эмоции печали и радости.

• Депрессия с бредом самообвинения - укоряют себя в неблаговидныхпоступках, преступлениях, неправильной жизни, требуют суда над собой.Идеи самообвинения могут быть связаны с реальными событиями прошлого,однако в дальнейшем они невероятно преувеличиваются.

• Дичфорическая (брюзжащая) депрессия - раздражительны, испытываютчувство неудовлетворенияраспространяется на весь мир, на все вокруг.Склонны к вспышкам ярости.

• Ироническая (улыбоющаяся) - при наличии объективных признаков депресии на лице улыбка, иронизирует над своим состоянием. Опасно по суицидольной угрозе.

• Слезливая депрессия - слабодушие, астения.

 

14. Соматические расстройства в клинике маниакально-депрессивного синдрома

 





sdamzavas.net - 2020 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...