Дисциплины:
Зоонозды аурулар ошағын эпиэоотологиялық-эпидемиологиялықтексеру картасына (№ 329/е пішіні) Қосымша парақВкладной лист
К карте эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания (форма № 329/у)
1. Қорытынды диагноз (Окончательный диагноз)
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2. Қоздырғыштың серологиялық тобы, түрі (Вид, серогруппа возбудителя) ________________________________
_________________________________________________________________________________________________
3. Науқас (Больной): жергілікті (местный ) (1), сырттан келген (приезжий) (2), қайдан келді (жазыңыз) (откуда прибыл (вписать))
4. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ___________________________
5. Мекен-жайы (Домашний адрес), елді мекен (населенный пункт) ________ қала (город), ауыл (село) __________________________
6. Жасы (Возраст) __________________________________________________
7. Жынысы (Пол) ____________________________________________________
8. Қысқаша эпидемиологиялық сыртартқы, болжамды жұқтырылу орны (Краткий эпидемиологический анамнез, вероятное место заражения)
9. Кәсібі (Род занятий) ____________________________________________
10. Науқас туралы хабарлама алынды (Сообщение о больном получено) күні, сағаты (дата, час) ______________________________________
11. Хабарламаны кім жіберді (Кем направлено сообщение) _________________________________________
12. Шұғыл хабарлама бойынша диагнозы (Диагноз по экстреннему извещению) ________________
____________________________________________________________________
13. Алғашқы қойылған диагнозы дұрыс, (дұрыс емес) (Первоначальный диагноз правильный, (неправильный))
___________________________________________________________________
14. Науқас (Больной выявлен при): кәсіби тексеру (профессиональном обследовании) (1), эпидемиологиялық көрсетімдері бойынша тексеру кезінде
(обследовании по эпидемиологическим показаниям) (2), медициналық көмек алуға келгенде (обращении за медицинской помощью) анықталды (3) _________________________________________________________________________________________________________________________
15. Эпидемиологиялық тексеру күні (Дата эпидемиологического обследования) ____________________________________________________
| 16. Ауырған күні Дата заболевания | 17. Қаралған (анықталған) күні мен орны Дата и место обращения (выявления) | 18. Ауруханаға жатқызылған күні Дата госпитализации | 19. Шұғыл хабарлама жіберуге себеп болған диагнозының қойылған күні Дата установления диагноза, по поводу которого прислано экстренное извещение | 20. Қорытынды диагноз қойылған күн Дата становления окончательного диагноза | 21. Ауруха- надан шыққан күні (жазылып) (1), (қайтыс болды) (2) Дата выписки из стацио- нара (выздоровле- ние) (1), (смерти) (2) |
22. Ауруханаға жатқызылған орны, көлік (Место госпитализации, транспорт) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
23. Үйінде қалдырылды (себебі) (Оставлен на дому (причина)): клиникалық көрсетімдерінің болмауы
(отсутствие клинических показаний), ауруханада орын болмауы (отсутствие мест в стационаре) ауруханаға жатудан бас тартуы (отказ от госпитализации) астын сызыңыз (подчеркнуть)
24. Ауруханаға кеш жатқызылу себебі (Причина поздней госпитализации): ауруханада орын болмауы
(отсутствие мест в стационаре), кеш қаралуы (позднее обращение), диагноздың кеш қойылуы (поздняя диагностика), бас тартуы (отказ) астын сызыңыз (подчеркнуть)
25. Зертханалық зерттеулер (Лабораторные исследования) жүргізілді (проводились) (1), жүргізілмеді (не проводились) (2)
26. Диагноз қойылды (Диагноз установлен): клиникалық (клинически) (1), зертханалық жолмен (лабораторно) (2), кешенді (комплексно) (3), басқа әдістермен (другими методами) (4).
| Клиникалық Клинически | Күні Дата | Тексеру нәтижесі Результат обследования | |
| Зертханалық жолмен Лабораторно | Бактериологиялық (Бактериологически) (вирусологиялық (вирусологически)) | ||
| Микроскопиялық (Микроскопическии) | |||
| Иммунологиялық (аллергиялық) (Иммунологически (аллергологически)) | |||
| Биохимиялық (Биохимически) | |||
| Басқа әдістермен (Другими методами) |
27. Науқас бұрын егілген (1), егілмеген (2), оның ішінде эпидемиологиялық көрсетімдерінің, медициналық қарсы көрсетімдерінің салдарынан, бас тартуына, басқа себептерге байланысты (астын сызыңыз) (Больной ранее привит (1), не привит (2), в том числе из-за отсутствия эпидемиологических показаний, по медицинским противопоказаниям, из-за отказа, по другим причинам (подчеркнуть))
28. Шұғыл профилактикалық немесе антирабиялық қарсы көмек көрсету (Экстренная профилактическая или антирабическая помощь): жүргізілді (проводилась) (1), жүргізілмеді (не проводилась) (2), оның ішінде схеменың бұзылуымен (в том числе с нарушением схемы) (3)
29. Шұғыл алдын алу немесе құтырмаға қарсы көмек көрсетілгені туралы деректер (Данные об экстренной профилактике или антирабической помощи): күні (дата), препарат, дозасы (доза) ________________________________ сериясы (серия) ________________________________________________________________
жүргізілмеген немесе сызбасы бұзылған жағдайда себебін көрсетіңіз: бас тартуы, медициналық қарсы көрсетімдер, өз бетімен тоқтатуы, асқынулар __________________________________________________
(в случае не проведения или нарушения схемы указать причину: отказ, медицинские противопоказания, самовольное прекращение, осложнения)
30. Клиникалық түрі (Клиническая форма) ____________________________________________________________________________________________________
31. Зақымдану орны (Локализация поражения): басы, мойыны, беті, денесі, қолының басы, иығы, аяқтары, көптеген орындар (астын сызыңыз) (Локализация поражения: голова, шея, лицо, туловище, кисти рук, плечо, нижние конечности, множественные (подчеркнуть))
32. Аурудың ауырлығы (Тяжесть заболевания): жеңіл (легкое), ауырлығыорташа (средней тяжести), (ауыр)тяжелое
33. Ауру (Заболевание): кәсіптік (профессинальное) (1), кәсіптік емес (не профессинальное) (2) астын сызыңыз (подчеркнуть)
34. Жұқтыру көзі туралы мәліметтер (Сведения об источнике заражения)
| Ірі қара мал КРС | Ұсақ мал МРС | Жылқылар Лошади | Шошқалар Свиньи | Басқа ауыл /малшаруашылығы Другие сель/хоз. животные | Иттер Собаки | Мысықтар Кошки |
кестенің жалгасы
продолжение таблицы
| Қасқырлар Волки | Түлкілер Лисицы | Жанат тәрізді иттер Енотовидные собаки | Басқа жабайы жыртқыштар Другие дикие хищники | Жабайы тұяқтылар Дикие копытные | Кеміргіштер Грызуны | Анықталма- ғандар Не установ- ленные |
35. Жануардың тиістілігі (Принадлежность животного): мемлекеттік ауылшаруашылық (сельскохозяйственное государственное) (1), жеке меншік (личное) (2), оқшауланған мысықтар, иттер (кошки, собаки изолированные) (3), иесіз мысықтар, иттер (кошки, собаки безнадзорные) (4), жабайы (дикие) (5), иесі анықталмаған (принадлежность не установлена) (6) астын сызыңыз (подчеркнуть)
36. Жануарларды бақылау нәтижелері (Результат наблюдения за животными): оқшауланды (изолировано), өлді (пало), өлтірілді (убито), ошақтың сыртына шығарылды (вывезены за пределы очага), қашып кетті (сбежало), үйірде, отарда, жұқпа ошағында қалды (осталось в стаде, отаре, очаге) астын сызыңыз (подчеркнуть)
37. Жануардың диагнозы зертханалық жолмен (Диагноз у животного лабораторно): расталған (подтвержден) (1), расталмаған (не подтвержден) (2), зерттелмеген (не исследовалось) (3) астын сызыңыз (подчеркнуть)
38. Адамға жұғуына ықпал еткен жағдайлар (Условия, способствовавшие заражению человека) қоршап көрсетіңіз (обвести)
| Анықталмады Не установлено | Санитариялық-эпидемиологиялық режим мен қағидалардың бұзылуы Нарушение санитарно-эпидемиологического режима и правил | ||||
| Тағам өнімдерін дайындау және сақтау Приготов- ления и хранение пищевых продуктов | Тағам өнімдерін сату Реализация пищевых продуктов | Жануарларды қолда ұстау мен күту Содержания и ухода за животными | Малды сою, өліктерінің ішін жару, терісін сыпыру Убоя скота, вскрытия трупов, снятия шкур | Малшаруашылығы шикізаты мен басқа да ауылшаруа- шылық өнімдерін тасымалдау, сақтау,өңдеу Транспортировки, хранения, переработки животноводческого сырья и других сельскохозяйственных продуктов | |
кестенің жалғасы
продолжение таблицы
| Санитариялық-эпидемиологиялық режим мен ережелердің бұзылуы Нарушение санитарно-эпидемиологического режима и правил | |||||
| Ауылшаруашылығы және басқа да жұмыс түрлерін жүргізу Проведение сельскохозяйственных и других видов работ | Табиғи ошақ аумағында болуы Нахождение на территории природного очага | Жабайы және иесіз жануарлармен байланыста болуы Контакт с дикими и безнадзорными животными | Мал төлдету науқанына қатысуы Участие в окотной компании | Инфекцияланған су көздерін пайдалану Использование инфицированных источников | Басқалар Другие |
39. Жұқпаның берілуі ықтимал факторлар (қоршап көрсетіңіз)
Вероятные факторы передачи инфекции (обвести)
| Анықтал- мады Не установ- лено | Тағам өнімдері Продукты питания | Малшаруа- шылығы шикізаты мен олардан дайындалған бұйымдар Животновод- ческое сырье и изделия из него | Су Вода | ||||
| Ет және ет өнімдері Мясо и мясные продукты | Сүт және сүт өнімдері Молоко о молочные продукты | Басқалары Другие | Ашық су айдындарының Открытых водоемов | Құдықтар- дың Колодца | Су құбырының Водопровода | ||
кестенің жалгасы
продолжение таблицы
| Қи, топырақ Навоз, почва | Ауа Воздух | Тірі тасымалдаушылар Живые переносчики | Түсік болып түскен, өлі туған ұрықтар, малдың шараналары Абортированные, мертворожденные плоды, послед | Қан, несеп және басқа биологиялық субстраттар Кровь, моча и другие биологические субстраты | Басқа факторлар Другие факторы |
40. Науқастың тұрғылықтаы орында жүргізілетін іс-шаралар
Мероприятия в месте жительства больного
| Іс-шаралардың атауы Наименование мероприятий | Нысан, жүргізу орны, ауданы мІ Объект, место проведения, площадь мІ | Күні Дата | Тәсілі Способ | Құралдары Средства | Орындалуын бақылау және нәтиже Контроль исполнения и результат |
| Қорытынды дезинфекциялау Заключительная дезинсекция | |||||
| Дезинсекция Дезинсекция | |||||
| Дератизация Дератизация | |||||
| Басқа іс-шаралар Другие мероприятия |
Орындаушының тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество, должность исполнителя)
_____________қолы
(подпись)
Қалалық (аудандық) ҚРАШМ аумақтық бөлiмшесiнiң бас маманы (маманы)
Главный специалист (специалист) гор (рай) территориального подразделения МСХ РК
тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)_______қолы
(подпись)
Қазақстан Республикасы
Ұлттық экономика министрінің
2015 жылғы « » мамырдағы
№ бұйрығына
211-қосымша
Приложение211
к приказу Министра
национальной экономики
Республики Казахстан
от« »мая 2015 года
№
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
| Нысанның БҚСЖ бойынша коды Код формы по ОКУД ___________________ КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________ | ||
| Қазақстан Республикасы Ұлттық экономика министрлігі Министерство национальной экономики Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Ұлттық экономика министрінің 2015 жылғы « » мамырдағы № бұйрығымен бекітілген № 211/е нысанды медициналық құжаттама | |
| Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы | Медицинская документация Форма № 211/у Утверждена приказом Министра национальной экономики Республики Казахстан от « » мая 2015 года № |