Травматичний шок, клініка, патогенез, перша меддопомога на полі бою, та протишокові заходи на МПБ

Шок – це різке пригнічення всіх життєвих функцій організму в результаті травми та інших причин.

Шок характеризується насамперед тяжкими порушеннями функції нервової та серцево-судинної системи і дихання.

Травматичний шок – це складний патологічний процес, спричинений травмою, що в загальному плані характеризується гострими розладами гемодинаміки.

Клініко-патофізіологічні прояви травматичного шоку цілком залежать від характеру, локалізації, тяжкості ушкодження і його ранніх ускладнень – кровотечі, порушення функцій життєво важливих органів та ін…

Патогенез.

Травматичний шок може виникати в результаті впливу де­кількох патогенетичних факторів, що досить чітко розділяються на дві гру­пи: неспецифічні та специфічні.

Неспецифічні фактори можуть виникати і чинити патологічний вплив на організм при будь-якому ушкодженні. До них відносяться: сильне по­дразнення рецепторів і нервових провідників, системний і емоційний стрес, подразнення інтерорецепторів у результаті первинних порушень кровообі­гу і дихання, кровотеча і крововтрата, токсемія внаслідок впливу числен­них біологічних токсинів, що виникають в ураженій ділянці.

Специфічні фактори травматичного шоку цілком залежать від локалі­зації, характеру і тяжкості ушкодження та порушення чи виключення фун­кції ушкодженого органу.

Клінічно розрізняють 2 фази травматичного шоку – еректильну і торпідну.

Еректильна фаза характеризується збудженням нервової системи, підвищенням артеріального тиску. Еректильна фаза короткочасна.

При еректильній фазі шоку хворий збуджений, неспокійний, кричить і стогне від болю, пульс прискорений, але може бути сповільнений, артеріальний тиск підвищується.

Торпідна фаза характеризується різким прогресуючим пригніченням функцій організму і гальмуванням нервової системи. Хворі бліді, байдужі. Свідомість збережена, однак рефлекси різко знижені, навіть на сильні подразнення. Дихання поверхневе, кінцівки холодні, шкіра ціанотична. Пульс частий, нитковидний, артеріальний тиск знижений.

При шоку виникають тяжкі розлади функцій організму. Поряд з порушенням функцій нервової, серцево-судинної систем і органів дихання настає зниження окисних процесів, порушується функція печінки, нирок, відбувається згущення крові. При поглибленні шоку ці зміни прогресують і, якщо не вжити належних заходів, призводять до розвитку термінального стану і смерті хворого.

М.І Пирогов дав класичний опис картини шоку. Він яскраво описав еректильну фазу шоку у пораненого:

«Якщо сильний зойк і стогін чути від пораненого, в якого риси змінилися, обличчя зробилося довгим і судорожно скривленим, блідим, посинілим і розпухлим від крику, якщо в нього пульс напружений і швидкий, дихання коротке й часте, то яке б не було його ушкодження, треба поспішати на допомогу.»

Тяжку торпідну фазу шоку М.І. Пирогов охарактеризував безсмертними словами, добре відомими кожному медичному працівникові:

«З відірваною ногою або рукою лежить такий закляклий на перев’язочному пункті нерухомо, він не кричить і не голосує, не скаржиться, до всього байдужий, нічого не вимагає, тіло холодне, обличчя бліде як у трупа, погляд нерухомий і звернений у далину, пульс як нитка, ледь відчутний під пальцем і з частими перебоями. На запитання закляклий, або зовсім не відповідає, або відповідає тільки сам собі ледь чутним шепотом, дихання теж ледь примітне. Рана і шкіра майже зовсім нечутливі, але коли великий нерв, що висить з рани, буде чим – небудь подразнений, то хворий самим лише легким скороченням лицьових мускулів виявляє ознаки чуття. Іноді цей стан минає через кілька годин від уживання збудливих засобів, іноді ж він триває до самої смерті. »

У здорової людини ОЦК у судинному руслі становить 6-7% від маси тіла.

Приблизний об’єм крововтрати в тканини при закритих переломах:

- Кісток таза з порушенням цілості тазового кільця – 2500-3000 мл;

- Стегна – 1500 мл;

- Плеча – 400 мл;

- Гомілки – 600 мл;

- При травмі живота з порушенням цілості органів – 2000 мл;

- Грудної клітки з порушенням органів – 2000 мл.

Залежно від тяжкості гемодинамічних розладів, ступеню падіння систолічного артеріального тиску і частоти пульсу клінічно розрізняють 3 ступені тяжкості травматичного шоку.

Шок І ступеня:

- Крововтрата 20% ОЦК;

- Загальний стан задовільний, або середньої тяжкості, свідомість збережена, спостерігається помірна рухова і психічна загальмованість, блідість шкіри;

- Сист. АТ 90-95 мм рт. ст.;

- Пульс 100-120 уд за 1 хв., задовільного наповнення;

- Частота дихання до 25 за 1 хв.;

При своєчасному наданні медичної допомоги прогноз сприятливий.

Шок ІІ ступеня:

- Крововтрата до 30% ОЦК;

- Загальний стан тяжкий, свідомість збережена. Відзначається виражена блідість шкіри, рухова і психічна загальмованість;

- Сист. АТ 75-90 мм рт. ст.;

- Пульс 120-140 уд за 1 хв., слабкого наповнення;

- Дихання поверхневе до 30 за 1 хв.;

- Олігурія;

Прогноз сумнівний.

Шок ІІІ ступеня:

- Крововтрата більше 30% ОЦК;

- Загальний стан дуже тяжкий, свідомість порушена, іноді виникає кома. Шкіра бліда, ціанотична, холодний піт, гіподинамія і гіпорефлексія, порушення сечовидільної функції нирок (олігурія, анурія);

- Сист. АТ 50-75 мм рт. ст.;

- Пульс 140-160 уд за 1 хв., слабкого наповнення;

- задишка до 40 за 1 хв.;

Прогноз несприятливий.

Термінальні стани поділяють на: передагональний, агональний і стан клінічної смерті.

Передагональний стан:

Стан вкрай тяжкий. Дихання рідке, поверхневе. Шкіра синюшно-блідого кольору, вкрита холодним потом. Пульс на периферичних артеріях не визначається, на сонній і стегновій артеріях – слабкий. Зіниці розширені, слабо реагують на світло. Систолічний артеріальний тиск менше 50 мм рт.ст.

Агональний стан:

Характеризується непритомністю, арефлексією (глибока кома). Дихальні рухи майже непомітні. Сфінктери розслаблені. Пульс на центральних артеріях ниткоподібний, погано визначається, тони серця глухі.

При відсутності ефективних реанімаційних заходів настає клінічна смерть , тобто такий стан хворого, коли відсутні зовнішні ознаки життя (зупинка дихання і серцевої діяльності, розширення зіниць і відсутність рогівкового рефлексу).

Стан клінічної смерті, якщо не проводилися ефективні реанімаційні заходи, продовжується 5-7 хв, після чого розвиваються незворотні зміни в життєво важливих органах і, в першу чергу, у ЦНС, печінці, нирках, серці, настає біологічна смерть – загибель організму.

Принципи профілактики і лікування травматичного шоку, етапне лікування поранених.

Перша медична допомога надається безпосередньо на місці поранення або в найближчому укритті самими військовослужбовцями у порядку само- і взаємодопомоги, стрільцями-санітарами і санітарними інструкторами підрозділів, а також особовим складом підрозділів, виділених для рятувальних робіт в осередках масових уражень.

Перша медична допомога включає:

- Усунення дії травматичного шокогенного чинника;

- Тимчасову зупинку зовнішньої кровотечі;

- Уведення знеболювальних засобів за допомогою шприца-тюбика;

- Накладання асептичної пов’язки на рану або опікову поверхню, а привідкритому пневмотораксі – оклюзійної пов’язки з використанням гумової обкладинки індивідуального перев’язувального пакета;

- Іммобілізацію пошкоджених ділянок із використанням табельних і підручних засобів;

- Усунення асфіксії шляхом звільнення верхніх дихальних шляхів від слизу, крові та сторонніх предметів, фіксація язика при його западанні, введення повітропроводу;

- Термінову евакуацію тяжкопоранених у шоковому стані.

Долікарська (фельдшерська) допомога надається фельдшерами батальйонів у МПБ.

Вона включає:

- Усунення асфіксії (туалет порожнини рота і носоглотки, фіксація язика при його западанні та введення і закріплення повітропроводу);

- Перевірку або накладання оклюзійної пов’язки при відкритому пневмотораксі, інгаляцію кисню за допомогою інгалятора КІ-4 і ШВЛ за допомогою дихального апарата ДП-10;

- Знеболювання шляхом внутрішньом’язового введення 1 мл 2% промедолу при травматичному шоку І ступеня;

- Накладання асептичних пов’язок на рани і опікові поверхні;

- Транспортну іммобілізацію табельними засобами при переломах кісток, великих ушкодженнях м’яких тканин, термічній травмі, пошкодженнях магістральних судин і нервових стовбурів, виправлення раніше неправильно накладених шин;

- Вживання гарячого чаю за відсутності протипоказань (проникних пораненнях і закритих ушкодженнях живота);

- Зупинка зовнішньої кровотечі шляхом накладання джгута або стисної пов’язки;

Для підтримки діяльності серцево-судинної системи:

- Внутрішньом’язово вводять 1 мл 20% розчину кофеїну;

- При тяжкому шоку внутрішньовенно струминно вводять 400 мл розчину Рингера, фізіологічного розчину або 400 мл кристалоїд них розчинів (реосорбілакт, реополіглюкін …);

- Внутрішньовенно 1-2 мл 2% розчину промедолу, 20-40 мл 40% розчину глюкози, 5 мл 2,4% розчину еуфіліну, 4 мл кордіаміну, 1 мл кофеїну.

При артеріальній гіпотензії або тяжкій черепно-мозковій травмі:

Вводять ненаркотичні анальгетики (2 мл 50% розчину анальгіну), 1% розчину димедролу 2,0 мл.

Закритий масаж серця проводять, якщо у хворого виникла асистолія або недостатність серцевої діяльності.

Виділяють 3 евакуаційно-сортувальних групи поранених у стані травматичного шоку:

Першу групу становлять поранені з травмою внутрішніх органів, гострими розладами дихання і незупиненою внутрішньою кровотечею, а також поранені з пошкодженням магістральних судин, відривом кінцівок. Вони потребують невідкладних хірургічних втручань за життєвими показаннями.

Ці постраждалі евакуюються першочергово.

Друга група – поранені у стані шоку, які не потребують невідкладних хірургічних втручань. Це постраждалі з переломами кінцівок, без ознак пошкодження магістральних судин і кровотечі.

Їх евакуюють у другу чергу.

Третю групу становлять поранені в термінальному стані з травмами, несумісними з життям (агональний стан). Вони повинні бути забезпечені симптоматичним лікуванням після спроби інтенсивної реанімації (зовнішній масаж серця, ШВЛ).

2.