Главная
Обратная связь
Дисциплины:
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ДЕРМАТОМИОЗИТ
Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) — гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний с преимущественным поражением скелетной мускулатуры, относящихся к ДБСТ. Поскольку этиология этих заболеваний неизвестна, а ведущее место в клинических проявлениях принадлежит мышечной патологии воспалительного генеза, они получили название идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ). Наряду с ПМ и ДМ в группу ИВМ входят ювенильный миозит, миозит, сочетающийся с другими ДБСТ, миозит, ассоциирующийся со злокачественными новообразованиями, миозит «с включениями» (inclusion body myositis), гранулематозный и эозинофильный миозиты, очаговый нодулярный миозит и миозит, поражающий только мышцы глазного яблока. Но только первые два рассматриваются как прототипы аутоиммунной патологии скелетной мускулатуры у человека.
Классификация воспалительных миопатии [по Woltma R.L., 1994]
I. Идиопатические воспалительные миопатии
Первичный полимиозит
Первичный дерматомиозит
Ювенильный дерматомиозит
Миозит, ассоциирующийся с ДБСТ
Миозит, ассоциирующийся с опухолями
Миозит «с включениями»
Миозит, ассоциирующийся с эозинофилией
Оссифицирующий миозит
Локализованный или очаговый миозит
Гигантоклеточный миозит
II. Миопатии, вызываемые инфекциями
III. Миопатии, вызываемые лекарственными средствами и токсинами
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Первичный ДМ и ПМ чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 2,5:1), при опухолевом миозите и ювенильном ДМ соотношение составляет 1:1, а при миозите, ассоциирующемся с ДБСТ, соотношение числа женщин и мужчин достигает 10:1.
Миозит с включениями развивается примерно в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, как правило, после 50 лет.
ИВМ относятся к числу относительно редких заболеваний с частотой 2— 10 новых случаев на 1000 000 населения в год. ДМ встречается как у детей, так и взрослых, в то время как ПМ — заболевание, преимущественно развивающееся во второй половине жизни.
ЭТИОЛОГИЯ.
Этиология дерматомиозита до сих пор окончательно не установлена. Вот несколько основных теорий.
1.Инфекционная теория. Она основана преимущественно на отдельных клинических наблюдениях, где инфекционный процесс предшествовал или сочетался с дерматомиозитом.
Среди кандидатов на роль этиологических факторов рассматриваются пикорнавирусы (особенно эховирусы и кардиовирусы). Хотя прямых доказательств участия этих или других вирусов в развитии ПМ и ДМ до сих пор не получено, предполагается, что вирусы могут выступать в роли триггерного фактора или персистировать в мышце при отсутствии выраженной экспрессии нуклеиновых кислот или инфицировать не сами мышцы, а клетки иммунной системы, что, вызывая иммунорегуляторные дефекты, может способствовать развитию аутоиммунных реакций против неинфицированных клеток. Косвенным подтверждением роли инфекционных факторов являются данные о более высокой заболеваемости в зимнее и весеннее время года, особенно у детей. Антитела к вирусу Коксаки В более часто обнаруживаются в сыворотке крови детей с ДМ (по сравнению с контрольной группой). Имеются данные о том, что начало миозита, ассоциирующегося с синтезом антител Jо-1, приходится на февраль— июнь (в среднем апрель), а миозита с антителами к частицам сигнального распознавания — на сентябрь—февраль (в среднем ноябрь), что может отражать этиологическую роль различных типов вирусных инфекций.
2.Генетическая теория. Хотя дерматомиозит и не являются наследственным заболеванием, генетический фон имеет несомненное значение. Об этом в известной мере говорят прежде всего неоднократно описанные семейные случаи заболеваний дерматомиозитом, а также обнаружение иммунологических сдвигов или различных аутоиммунных заболеваний у родственников больных дерматомиозитом. При изучении иммуногенетических маркеров оказалось, что ДМ у детей и взрослых ассоциируется с носительством сочетания HLA B8 и DR3, в то время как сочетание HLA В14 и В40 чаще обнаруживаются при миозите, ассоциирующемся с ДБСТ. Получены многочисленные данные о том, что носительство определеных антигенов главного комплекса гистосовместимости тесно коррелирует с продукцией миозит-специфических антител. Установлено, что HLA D3 значительно чаще встречается у больных при наличии антител Jo-1, чем при других формах миозитов. HLA DRw52 ассоциируется с продукцией антисинтетазных антител и антител к белкам, участвующим в трансляции. Антитела SRP чаще выявляются у больных с наличием HLA DR5 и HLA DRw52, антитела Мi-2 ассоциируются с носительством HLA DR7 и HLA DRw53, а антитела PM/Scl – c HLA DR3 и HLA DR4.
3. Опухолевая теория. О ней будет сказано ниже.
4. Лекарственная теория.??????????
Предшествующими, возможно разрешающими или провоцирующими причинами могут быть самые различные факторы внешней и внутренней среды, среди которых преобладают неспецифические раздражители. Часть больных связывает начало заболевания с инсоляцией, охлаждением, физическим перенапряжением, климаксом, беременностью или родами, травмой, стрессом и т.д.
Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что дерматомиозит – это плиэтиологическое заболевание с генетической предрасположенностью в виде развернутого неспецифического синдрома при повышенной чувствительности или индивидуальной непереносимости разнообразных, часто непатогенных, факторов среды.
ПАТОГЕНЕЗ.
Развитие ИВМ сопровождается синтезом широкого спектра аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, принимающих участие в синтезе белка, которые присутствуют в сыворотке крови почти 90% больных.(Таблица). Некоторые из них выявляются почти исключительно у больных с ИВМ и рассматриваются как миозит-специфические антитела. Миозит-специфические антитела условно подразделяются на 4 основные группы. Наиболее часто встречающимся типом антител являются антитела к аминоацилсинтетазам тРНК (I группа), функциональная активность которых заключается в катализировании связывания отдельных аминокислот с соответствующей тРНК; II группа антител реагирует с частицами сигнального распознавания, которые представляют собой комплекс из 6 белков и молекулы РНК, обеспечивающих перенос вновь синтезированных белковых молекул к эндоплазматической сети; III группа антител, реагирующих с белково-ядерным комплексом с неизвестной функцией, получила название «антитела к Mi-2». Антитела IV группы встречаются редко. Одни из них связываются фактором элонгации i-альфа, который обеспечивает перемещение аминоацил-тРНК к рибосомам и движение рибосомы вдоль полисомы. Другие антитела реагируют с цитоплазматическими компонентами с неясной функцией. Миозит-специфические антитела при ПМ и ДМ обнаруживают в 40% случаев, при этом каждый больной, как правило, имеет какой-либо один тип антител. Кроме того, в сыворотке крови больных с ИВМ могут присутствовать и другие типы аутоантител, неспецифичные для этого заболевания, включая антитела к миозину, тиреоглобулину, ревматоидные факторы, анти-Ro/SSA, анти-UIRNP, антитела к эндотелиальным клеткам и др.
Синтез миозит-специфических антител, вероятно, связан с механизмами развития ИВМ, а не является эпифеноменом, развивающимся вследствие иммунного ответа против антигенов, высвобождающихся из поврежденных тканей. Об этом свидетельствует высокая специфичность антител, селективность иммунного ответа, проявляющегося в синтезе антител только к 5 из 20 известных амино-ацил-тРНК-синтетаз, возможность продукции антител в ранней стадии болезни до появления явных признаков мышечной патологии. Одним из вероятных механизмов аутоиммунизации у больных с ИВМ является перекрестная реактивность (молекулярная мимикрия) пока неидентифицированных инфекционных агентов и аутоантигенов, по отношению к которым направлен синтез аутоантител.
Многочисленные данные свидетельствуют о важной роли клеточных иммунных нарушений в развитии ИВМ. При изучении состава клеточного инфильтрата в пораженных мышцах обнаружено значительное накопление иммунокомпетентных клеток, включая Т-лимфоциты, В-лимфоциты и макрофаги.
Увеличение концентрации сывороточных маркеров активации мононуклеарных клеток, включая растворимые рецепторы к ИЛ-2, растворимые молекулы CD8, ИЛ-1-альфа и неоптерин, характерно для острого ПМ и ДМ и соответствует с активностью заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Варианты начала ПМ и ДМ весьма разнообразны. Наиболее часто отмечается постепенное, прогрессирующее нарастание слабости в проксимальных группах мышц конечностей, как правило, не сопровождающееся болями в мышцах и похуданием больного. У некоторых больных (особенно детей и подростков с ДМ) наблюдается более острое начало, характеризующееся быстрым (в течение нескольких недель) развитием болей и слабости в мышцах, часто сочетающихся с лихорадкой и ухудшением общего самочувствия. Иногда больных в течение длительного времени беспокоят только боли в мышцах. Описаны больные с очень медленным (в течение 5—10 лет) нарастанием мышечной слабости. Обычно этот вариант начала заболевания характерен для мужчин с миозитом «с включениями», у которых на первый план выходит слабость дистальных групп мышц ног. Появление кожной сыпи при ДМ может предшествовать развитию миопатии. У больных с антисинтетазным синдромом ранними проявлениями заболевания могут быть синдром Рейно, полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным легочным фиброзом. Синдром Рейно крайне редко наблюдается в дебюте заболевания у больных с ПМ без антисинтетазного синдрома и более характерен для ДМ и больных с миозитом, ассоциирующимся с ДБСТ. Крайне редко (в 5% случаев) заболевание может начинаться с поражения мышц глотки и гортани, ведущего к дисфонии, дисфагии и аспирационной пневмонии.
|