КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ДЕРМАТОМИОЗИТ

Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) — гете­рогенная группа хронических воспалительных заболеваний с преимущественным поражением ске­летной мускулатуры, относящихся к ДБСТ. Поскольку этиология этих заболеваний неизвестна, а ведущее место в клинических проявлениях принад­лежит мышечной патологии воспалительного генеза, они получили название идиопатические вос­палительные миопатии (ИВМ). Наряду с ПМ и ДМ в группу ИВМ входят ювенильный миозит, мио­зит, сочетающийся с другими ДБСТ, миозит, ассо­циирующийся со злокачественными новообразова­ниями, миозит «с включениями» (inclusion body myositis), гранулематозный и эозинофильный мио­зиты, очаговый нодулярный миозит и миозит, по­ражающий только мышцы глазного яблока. Но только первые два рассматриваются как прототипы аутоиммунной патологии скелетной мускулатуры у человека.

Классификация воспалительных миопатии [по Woltma R.L., 1994]

I. Идиопатические воспалительные миопа­тии

Первичный полимиозит

Первичный дерматомиозит

Ювенильный дерматомиозит

Миозит, ассоциирующийся с ДБСТ

Миозит, ассоциирующийся с опухолями

Миозит «с включениями»

Миозит, ассоциирующийся с эозинофилией

Оссифицирующий миозит

Локализованный или очаговый миозит

Гигантоклеточный миозит

II. Миопатии, вызываемые инфекциями

III. Миопатии, вызываемые лекарственными средствами и токсинами

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Первичный ДМ и ПМ чаще встречается у жен­щин, чем у мужчин (соотношение 2,5:1), при опухолевом миозите и ювенильном ДМ соотношение со­ставляет 1:1, а при миозите, ассоциирующемся с ДБСТ, соотношение числа женщин и мужчин до­стигает 10:1.

Миозит с включениями развивается примерно в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, как правило, после 50 лет.

ИВМ относятся к числу относительно редких заболеваний с частотой 2— 10 новых случаев на 1000 000 населения в год. ДМ встречается как у детей, так и взрослых, в то время как ПМ — заболевание, преимущественно разви­вающееся во второй половине жизни.

ЭТИОЛОГИЯ.

Этиология дерматомиозита до сих пор окончательно не установлена. Вот несколько основных теорий.

1.Инфекционная теория. Она основана преимущественно на отдельных клинических наблюдениях, где инфекционный процесс предшествовал или сочетался с дерматомиозитом.

Среди кан­дидатов на роль этиологических факторов рассмат­риваются пикорнавирусы (особенно эховирусы и кардиовирусы). Хотя прямых доказательств участия этих или других вирусов в развитии ПМ и ДМ до сих пор не получено, предполагается, что вирусы могут выступать в роли триггерного фак­тора или персистировать в мышце при отсутствии выраженной экспрессии нуклеиновых кислот или инфицировать не сами мышцы, а клетки иммунной системы, что, вызывая иммунорегуляторные дефек­ты, может способствовать развитию аутоиммунных реакций против неинфицированных клеток. Кос­венным подтверждением роли инфекционных фак­торов являются данные о более высокой заболева­емости в зимнее и весеннее время года, особенно у детей. Антитела к вирусу Коксаки В более часто обнаруживаются в сыворотке крови детей с ДМ (по сравнению с контрольной группой). Имеются дан­ные о том, что начало миозита, ассоциирующегося с синтезом антител Jо-1, приходится на февраль— июнь (в среднем апрель), а миозита с антителами к частицам сигнального распознавания — на сен­тябрь—февраль (в среднем ноябрь), что может от­ражать этиологическую роль различных типов ви­русных инфекций.

2.Генетическая теория. Хотя дерматомиозит и не являются наследственным заболеванием, генетический фон имеет несомненное значение. Об этом в известной мере говорят прежде всего неоднократно описанные семейные случаи заболеваний дерматомиозитом, а также обнаружение иммунологических сдвигов или различных аутоиммунных заболеваний у родственников больных дерматомиозитом. При изучении иммуногенетических маркеров оказалось, что ДМ у детей и взрослых ассоциируется с носительством сочетания HLA B8 и DR3, в то время как сочетание HLA В14 и В40 чаще обнаруживаются при миозите, ассоциирующемся с ДБСТ. Получе­ны многочисленные данные о том, что носительство определеных антигенов главного комплекса гистосовместимости тесно коррелирует с продукцией миозит-специфических антител. Установлено, что HLA D3 значительно чаще встречается у боль­ных при наличии антител Jo-1, чем при других фор­мах миозитов. HLA DRw52 ассоциируется с про­дукцией антисинтетазных антител и антител к бел­кам, участвующим в трансляции. Антитела SRP чаще выявляются у больных с наличием HLA DR5 и HLA DRw52, антитела Мi-2 ассоциируются с носительством HLA DR7 и HLA DRw53, а антитела PM/Scl – c HLA DR3 и HLA DR4.

3. Опухолевая теория. О ней будет сказано ниже.

4. Лекарственная теория.??????????

Предшествующими, возможно разрешающими или провоцирующими причинами могут быть самые различные факторы внешней и внутренней среды, среди которых преобладают неспецифические раздражители. Часть больных связывает начало заболевания с инсоляцией, охлаждением, физическим перенапряжением, климаксом, беременностью или родами, травмой, стрессом и т.д.

Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что дерматомиозит – это плиэтиологическое заболевание с генетической предрасположенностью в виде развернутого неспецифического синдрома при повышенной чувствительности или индивидуальной непереносимости разнообразных, часто непатогенных, факторов среды.

ПАТОГЕНЕЗ.

Развитие ИВМ сопровождается син­тезом широкого спектра аутоантител, направлен­ных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, принимающих участие в синтезе белка, которые присутствуют в сыворотке крови почти 90% больных.(Таблица). Некоторые из них выявляются почти исключительно у больных с ИВМ и рассматриваются как миозит-специфичес­кие антитела. Миозит-специфические антитела ус­ловно подразделяются на 4 основные группы. На­иболее часто встречающимся типом антител явля­ются антитела к аминоацилсинтетазам тРНК (I группа), функциональная активность которых заключается в катализировании связывания от­дельных аминокислот с соответствующей тРНК; II группа антител реагирует с частицами сигналь­ного распознавания, которые представляют собой комплекс из 6 белков и молекулы РНК, обеспечи­вающих перенос вновь синтезированных белковых молекул к эндоплазматической сети; III группа ан­тител, реагирующих с белково-ядерным комплек­сом с неизвестной функцией, получила название «антитела к Mi-2». Антитела IV группы встреча­ются редко. Одни из них связываются фактором элонгации i-альфа, который обеспечивает переме­щение аминоацил-тРНК к рибосомам и движение рибосомы вдоль полисомы. Другие антитела реа­гируют с цитоплазматическими компонентами с не­ясной функцией. Миозит-специфические антитела при ПМ и ДМ обнаруживают в 40% случаев, при этом каждый больной, как правило, имеет какой-либо один тип антител. Кроме того, в сыворотке крови больных с ИВМ могут присутствовать и дру­гие типы аутоантител, неспецифичные для этого за­болевания, включая антитела к миозину, тиреоглобулину, ревматоидные факторы, анти-Ro/SSA, анти-UIRNP, антитела к эндотелиальным клеткам и др.

Синтез миозит-специфических антител, вероят­но, связан с механизмами развития ИВМ, а не яв­ляется эпифеноменом, развивающимся вследствие иммунного ответа против антигенов, высвобожда­ющихся из поврежденных тканей. Об этом свиде­тельствует высокая специфичность антител, селек­тивность иммунного ответа, проявляющегося в син­тезе антител только к 5 из 20 известных амино-ацил-тРНК-синтетаз, возможность продукции ан­тител в ранней стадии болезни до появления явных признаков мышечной патологии. Одним из веро­ятных механизмов аутоиммунизации у больных с ИВМ является перекрестная реактивность (молеку­лярная мимикрия) пока неидентифицированных инфекционных агентов и аутоантигенов, по отно­шению к которым направлен синтез аутоантител.

Многочисленные данные свидетельствуют о важной роли клеточных иммунных нарушений в развитии ИВМ. При изучении состава клеточного инфильтрата в пора­женных мышцах обнаружено значительное накоп­ление иммунокомпетентных клеток, включая Т-лимфоциты, В-лимфоциты и макрофаги.

Увеличение концентрации сывороточных маркеров активации мононуклеарных клеток,
включая растворимые рецепторы к ИЛ-2, раство­римые молекулы CD8, ИЛ-1-альфа и неоптерин, характерно для острого ПМ и ДМ и соответствует с активностью заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Варианты начала ПМ и ДМ весьма разнообразны. Наиболее часто отмечается постепенное, прогрессирующее нарастание слабости в проксимальных группах мышц конечностей, как правило, не сопровождающееся болями в мышцах и похуданием больного. У некото­рых больных (особенно детей и подростков с ДМ) наблюдается более острое начало, характеризующееся быстрым (в течение нескольких недель) раз­витием болей и слабости в мышцах, часто сочета­ющихся с лихорадкой и ухудшением общего само­чувствия. Иногда больных в течение длительного времени беспокоят только боли в мышцах. Описаны больные с очень медленным (в течение 5—10 лет) нарастанием мышечной слабости. Обычно этот вариант начала заболевания характерен для муж­чин с миозитом «с включениями», у которых на первый план выходит слабость дистальных групп мышц ног. Появление кожной сыпи при ДМ может предшествовать развитию миопатии. У больных с антисинтетазным синдромом ранними проявлениями заболевания могут быть синдром Рейно, полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным легочным фиброзом. Синдром Рейно крайне редко наблюдается в дебюте заболевания у больных с ПМ без антисинтетазного синдрома и более характерен для ДМ и больных с миозитом, ассоциирующимся с ДБСТ. Крайне редко (в 5% случаев) заболевание может начинаться с поражения мышц глотки и гортани, ведущего к дисфонии, дисфагии и аспирационной пневмонии.