Главная Обратная связь

Дисциплины:






Объективное обследование



ГБОУ ВПО ТГМА Минздрава и соцразвития РФ.

Кафедра детских инфекционных болезней.

Зав.кафедрой: д.м.н., доц. Пархоменко В. П.

Преподаватель: к.м.н., доц. Никифоров А. Ю.

История болезни

Зайцева Тимура Викторовича, 8 лет.

Куратор: студентка 605 группы

Педиатрического факультета

Дорофеева Е.В.

Дата начала курации: 22.11.2012

Дата окончания курации: 30.11.2012

ТВЕРЬ,2012 ГОД.

1.Паспортная часть:

ФИО:Зайцев Тимур Викторович

Дата рождения: 08. 12. 2003 г. (8 лет)

Адрес: Тверская область, п.Эммаус,школа-интернат

Дата поступления в стационар: 19.11.2012, 19:45,1-й день болезни

Дата курации: с 22.11.2012 по 30.11.2012

 

2.Жалобы на момент курации:

Жалобы на лихорадку до 39 ̊С, умеренные ноющие боли в околопупочной области без иррадиации, не связанные с приемом пищи,тошноту,плохой аппетит,заложенность носа,частый влажный продуктивный кашель,возникающий чаще в дневное время, с выделением небольшого количества водянистой мокроты,общую слабость

 

3.Анамнез заболевания:

В течение двух дней ноющие боли около пупка,высокой интенсивности,не иррадиирующие и не связанные с приемом пищи,тошноту,плохой аппетит,повышение температуры тела до 38,6 ̊С. Данные симптомы появились в день поступления 19.11.12 утром, был дан анальгин 0,5т в 14:30,в 18:30 температура тела 38 ̊С.Состояние ребенка не улучшалось,в связи с чем бригадой СМП он был доставлен в детское инфекционное отделение ЦРКБ с диагнозом:О.гастроэнтерит?

Анамнез жизни.

Мальчик прибыл в Эммаусскую школу-интернат в августе 2011 года из Осташковского детского дома.Ребенок является инвалидом.

Ребенок от 2-ой беременности,2-ых срочных родов.Беременность протекала на фоне анемии,частых ОРВИ,кольпита,роженица злоупотребляла курением и алкоголем. Родился с весом 3200г,ростом 50 см.Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. На грудном вскармливании находился 1 месяц.В возрасте 3 месяцев перенес тяжелую черепно-мозговую травму-перелом теменной кости слева,ушиб головного мозга,субарахноидальное кровоизлияние,кровоизлияние в стекловидное тело и сетчатку.Наблюдается у невролога с диагнозом:Последствия ЧМТ,симптоматическая эпилепсия,у офтальмолога с диагнозом:Атрофия ДЗН,сходящееся косоглазие.

Переннесенные заболевания:ОРВИ 3-4 раза в год,ДЖВП,деформация жедчного пузыря,ЗПР,крипторхизм слева,фимоз.

Питание удовлетворительное, режим дня соблюдается. Прогулки в среднем до часа в день, ночной сон – 9 часов, дневной – 1 час.

Профилактические прививки проведены не в полном обьеме, медотвод по симптоматической эпилепсии.



Генеалогический анамнез – данных нет. Аллергический анамнез – не отягощен.

Эпидемиологический анамнез.

Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Другие детские учреждения ребенок не посещает. Жилищно-бытовые условия относительно удовлетворительные. Моется больной регулярно, бельем и игрушками – обеспечен. Одежда – по сезону.

Парентеральные вмешательства, посещение стоматолога, операции за последние 6 месяцев отрицает. В эпидемически неблагоприятные районы не выезжал.

Объективное обследование.

Состояние ребенка средней степени тяжести, положение в постели активное, сознание ясное, малоконтактен. Температура тела – 37,5 ̊С. , сон не нарушен, аппетит снижен. Поведение с окружающими взрослыми – адекватное. Менингеальных знаков нет: ригидность затылочных мышц отсутствует, симптомы Кернига и Брудзинского отсутствуют.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки - бледно-розовой окраски, отеки и сыпь отсутствуют. Кровоизлияния, рубцы, шелушение не выявлены. В межлопаточной области слева родимое пятно бледно-коричневого цвета размерами 5 х 10 см.Производные кожи: волосы и ногти – без патологии. Кожа удовлетворительной влажности, эластичность сохранена. Толщина кожной складки на животе – 1 см. Дермографизм – белый с переходом в красный. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Тургор тканей удовлетворительный. Мышечный слой развит умеренно, распределение равномерное. Тонус мышц хороший. Сила мышц соответствуют возрасту.

Костная система – без патологических изменений. Форма головы округлая. Грудная клетка правильной формы, астеническая, симметричная, участвует в акте дыхания. Симптомы рахита – рахитические четки, браслеты, нити жемчуга – не выявлены. Искривление позвоночника и конечностей – отсутствует. Плоскостопие не выявлено. Суставы правильной формы, нормальной конфигурации. Активные и пассивные движения в суставах – в полном физиологическом объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена. Периферические углочелюстные,подчелюстные лимфоузлы не увеличены, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями,кожа над ними не изменена. Затылочные, заушные, подбородочные, надключичные и подключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Масса тела ребенка – 22 кг, рост – 121 см, окружность головы – 51 см,окружность грудной клетки 59 см. Уровень физического развития ребенка - ниже среднего, т.к. рост=121 см, что соответствует 3 коридору. Сумма трех коридоров (рост – 3 коридор, окружность грудной клетки, масса тела – 3 коридор) равна 9, что соответствует мезосоматотипу. Развитие ребенка гармоничное, т.к. разница двух коридоров не превышает единицу.

Верхушечный толчок в 5 межреберье, кнаружи от среднеключичной линии на 1 см, удовлетворительной силы и распространенности. Пульс на лучевой артерии 96 ударов в минуту, синхронный на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – 3 ребро; левая – по сосковой линии 5 межреберье; правая – середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины. При перкуссии сердца у ребенка отклонений от нормы не выявлено. Аускультативно тоны сердца громкие, ритмичные; ЧСС 96 ударов в минуту, патологических шумов не выслушивается.

Носовое дыхание затруднено, шумное. Выделения из носа – серозно-слизистые, скудные. Преобладающий тип дыхания – грудной. ЧД=23 дыхательных движений в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.

Границы легких: Линия тела Справа Слева
Среднеключичная VI ребро Образует выемку, соответствующую границам сердца, отходит от груди на высоте VI ребра и круто спускается книзу
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII-IX ребро VII-IX ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Паравертебральная На уровне остистого отростка ТХ(  

Заключение: границы лекгих соответствуют возрастной норме(не изменены).

Аускультативно: Дыхание жесткое.В межлопаточной и подлопаточной областях справа выслушиваются крупно- и среднекалиберные влажные хрипы.

В ротоглотке спокойно. Язык влажный, обложен белым налетом. Сосочки языка без патологии. Кариес отсутствует. Прикус правильный. Живот овальной формы, расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц живота не выявлено. Пупок без патологических изменений. Перкуссия живота безболезненная, признаки псевдоасцита и асцита не выявлены.

Размеры печени: по расположена в верхней трети по срединной линии. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 7 см; по передней срединной линии – 6 см; по левой реберной дуге – 5 см. При перкуссии печени отклонений от нормы не выявлено. Размеры селезенки 6*8 см, при перкуссии селезенки патологических изменений не выявлено. При поверхностной пальпации живота выявлена умеренная болезненность в околопупочной области, уплотнения отсутствуют. Пальпация печени безболезненная, край печени гладкий ровный, эластичный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде шладкого цилиндра диаметром 2 см,перистальтирует, безболезненна, эластичная.Слепая кишка расположена в правой подвздошной области в форме умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу, с закругленным дном цилиндра, диаметром 2,5 см, урчит, безболезненна. Подвздошная кишка пальпируется в глубине правой подвздошной впадины в форме мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра толщиной 1,5 см, безболезненна. Пузырные симптомы (Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова) – отрицательные. Болевые точки (Кера, Мейо-Робсона, Дежардена, Боаса, Оппенховского – не определяются. Стул коричневого цвета, оформленный, имеет обычный запах,1 раз в сутки.

Кожные покровы в поясничной области не изменены, почки не пальпируются. Пальпация в области почек и по ходу мочеточников – безболезненная. Дно мочевого пузыря не пальпируется. При перкуссии мочевого пузыря патологических изменений не выявлено, перкуссия безболезненная. Болевые точки (реберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые) – отрицательные. Симптом поколачивания по поясничной области – отрицательный. Пьет дробно,диурез в достаточном объеме, дизурические расстройства отсутствуют.

 





sdamzavas.net - 2020 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...