Дисциплины:

Рак правой молочной железы I ст (T1N0M0) 2. Рак левой молочной железы IIб (T2N1M0). Состояние после радикальной резекции молочных желез справа и слева. II кл.гр

Поставлен на основании следующих данных :

Жалобы (при поступлении): активных жалоб нет.

(на момент курации): умеренная утомляемость.

Anamnesis morbi:В апреле 2015 года в результате самообследования обнаружила узел в молочной железе слева. В августе для обследования обратилась к врачу онкологу. Обследована по УЗИ молочных желез и маммографии. На УЗИ был поставлен вопрос о наличии злокачественного образования в левой молочной железе. На маммографии было обнаружено слева- узловое образование в верхнем внутреннем квадранте на расстоянии 6.5 см от соска, до 3 см в диаметре с нечеткими спикулообразными контурами повышенной интенсивности., в структуре микрокальцинаты. Справа- в верхнем наружном квадранте вероятно наличие двух узловых образований рядом 1 и 1.2 см в диаметре с нечеткими тяжистыми спикулообразными контурами повышенной интенсивности, поставлен вопрос о мультицентричном росте.

Была проведена пункционная биопсия 04.08.2015 в результате было обнаружено элементы периферической крови, разрозненные и в папиллярных структурах клетки железистого эпителия с выраженными признаками злокачественности. Клетки с дегенеративными изменениями. Цитограмма рака. В цитологическом исследовании лимфатического узла- обнаружены эритроциты, капли жира, большое количество лимфоидных элементов с преобладанием зрелых форм. В полученном материале клетки с признаками злокачественности не выявлены. Гиперплазия элементов лимфоузла.

Обсуждена на комиссии врачей , рекомендовано проведение оперативного лечения в объеме радикальной резекции с обеих сторон. 20.08.15 произведена операция резекция молочных желех справа и слева.

Правая м/ж – 1.0 см инфильтрирующая карцинома, в л\у полнокровие, гистоцитоз сирнусов, фолликулярная гиперплазия.

Левая м/ж – 2.5 см инфильтрирующая карцинома, в 1-ом л/у МТС опухоли.

ИГХ в работе.

По данным комплексного обследования (УЗИ,КТ) признаков отдаленного метастазирования не выявлено.

Выставлен диагноз: Рак правой молочной железы I ст (T1N0M0); Рак левой молочной железы IIб гр II (T2N1M0). Обсуждена на консилиуме врачей, учитывая характер и распространенность заболевания, рекомендовано проведение курса ТГТ, в связи с чем госпитализирована.

Status localis (от 26.10.15):Послеоперационный рубец после радикальной рзекции справа, слева без особенностей пальпаторно лимфоузлы не определяются.

Биохимический анализ крови 02.10.15:

Общий билирубин – 8.7 умоль/л

АЛТ - 10 у.е

АСТ – 21.4 у.е

Креатинин – 80.31 умоль/л

Мочевина – 6.9 ммоль/л

Холестерин – 7.87 ммоль/л

Общий белок – 88 г/л

Сахар крови – 7.77 ммоль/л

Мочевая кислота – 326.12 умоль/л

Повышение уровня глюкозы говорит о( от 02.10.15) о нарушении толерантности к глюкозе.

Повышение уровня общего белка говорит о наличии воспалительного процесса в организме.

Повышение уровня холестерина говорит о возможном наличии атеросклеротических поражений сосудов. Повышение уровня мочевины говорит о нарушении обмена мочевины говорит о заболеваниях мочевыделительной системы.

Но основании перечисленных данных, характера и распространенности заболевания, возможные осложнения лучевой терапии, пациентке было предложено проведение ТГТ на области: правой молочной железы, левой молочной железы, надподключичной области, парастернальной области слева, подмышечных областей с обеих сторон.

План лучевой терапии:

Послеоперационная проводится через две-три, в крайнем случае, через четыре недели после хирургического лечения, обычно в традиционном режиме в РОД 2 Гр до СОД 46-50 Гр или в РОД 3 Гр до СОД 36-42 Гр.

Данную терапию я считаю назначенной оправданно, так как цель данного курса лучевой терапии - уничтожение злокачественных клеток, оставшихся в области операции, воздействие на регионарные лимфатические узлы, которые не удаляются во время операции (например, парастернальные) и профилактическое облучение надключичных лимфатических узлов. Показанием к проведению этого курса лучевой терапии могут также являться сомнения в радикальности проведенного хирургического лечения.

Так же возможно проведение медикаментозной терапии для предотвращения развития лучевых осложнений.

Так же по моему мнению данной больной после исследования гормонального фона возможна стабилизация гормонов с помощью заместительной терапии.

Дневник:

27.10.15

Состояние больной удовлетворительное, в сознании, ориентирована во времени, месте и собственной личности. Жалоб на умеренную слабость.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Пульс 78 в минуту

ЧДД 17 в минуту

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor: тоны сердца приглушены, ритмичны. Шумов нет. ЧСС 78 в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Геморрагического синдрома нет. ТГТ получает по плану. СОД 24 Гр

Дифференциальная диагностика:

Детальное клиническое обследование позволяет поставить диагноз рака молочной железы примерно в восьмидесяти пяти процентах случаев. Опрос, осмотр, целенаправленная пальпация молочных желез, лимфатических узлов обычно дают возможность получить определенное представление о злокачественном процессе.

Не все обнаруживаемые в молочной железе образования являются опухолевыми, это могут быть и доброкачественные образования такие, например как: фиброзная и фиброзно-кистозная мастопатия, фиброаденомы, маститы.

Фиброзная и фиброзно-кистозная мастопатия– это доброкачественный процесс, обычно симметричный, наиболее часто располагающийся в верхних наружных квадрантах, где более выражена железистая ткань. Пальпаторно эта область определяется как эластичное образование с очагами более плотной ткани. Киста, как правило, имеет четкие контуры, подвижна.

Мастопатия сопровождается болезненностью при прощупывании и имеет цикличное течение, связанное с менструацией. Этот процесс наблюдается у пятидесяти процентов женщин в пременопаузе и обычно исчезает в менопаузе.

Фиброаденомыотличаются подвижностью, имеют плотную консистенцию, гладкую поверхность. Обычно развиваются в юношеском возрасте.

Обнаружение опухолевого процесса требует использования всей доступной информации с целью уточнения характера выявленной в молочной железе патологии. Также в молочной железе помимо этих заболеваний могут встречаться липомы (доброкачественные разрастания жировой ткани). На ощупь они плотные, подвижны, с кожей не соединены, безболезненны, размеры их могут быть различны.

Липогранулемытоже не редкое явление. Они возникают сразу или через короткое время после травм, отличаются плотными, четкими краями, кожа, как правило, имеет синюшный оттенок, болезненность в области липогранулемы небольшая.

У кормящих женщин может возникнуть такое явление как галактоцеле– это небольшое уплотнение, в молочной железе возникающее вследствие неполного выпаивания молока ребенком, над областью галактоцеле возникает легкая болезненность, которая проходит через пару дней бесследно.

Ангиоматозные (сосудистые) опухоли.Возникают в измененном сосуде молочной железы, иногда могут пульсировать, причем этот пульс совпадает с ритмом сердца, мягкие на ощупь, безболезненные.

Значительные трудности возникают при дифференцировке маститоподобных форм рака молочной железы и острого мастита. Острый маститначинается остро, и быстро у него, как правило, молниеносное, очень быстрое начало. Сопровождается острый мастит болями, молочная железа увеличена в размере, кожа над ней имеет гиперемированный характер (красная), на ощупь горячая, плотная. В отличие от рака молочной железы мастит поддается противовоспалительному лечению.

Маститоподобный рак молочной железыначинается исподволь, постепенно, иногда даже сами женщины не могут вспомнить день и час начала развития заболевания. Кожа над опухолевым процессом напряжена. Молочная железа плотная, подвижность ее ограничена. Изменение цвета кожи носит характер ближе к синюшности, но кожа над очагом тоже горячая. В глубине железистой ткани пальпируются диффузные уплотнения. Характерно, как и при мастите, подъем температуры, но температура не достигает больших цифр, как при мастите, и поднимается не резко, а постепенно.

В этом случае, когда диагноз установить трудно по клиническим проявлениям, то нужно провести цитологическое, то есть на клеточном уровне, исследование пунктата (пробы) из уплотнения и выделений из соска при их наличии. Такое исследование поможет диагностировать данное заболевание и может иметь решающее значение в установлении правильного диагноза.

Также в молочной железе могут встречаться такие заболевания как:туберкулез молочной железы и актиномикоз.Эти заболевания встречаются редко, но имеют место быть. О них тоже можно сказать несколько слов. Туберкулез распознают по обнаружению в выделениях или пунктате (пробе) возбудителя данного заболевания, а именно палочки Коха (туберкулезной палочки). Актиномикоз распознают по обнаружению в выделениях друз (слепков тел грибов) актиномикоза. И туберкулез, и актиномикоз сопровождаются образованием свищей.

Вот лишь некоторые сходные по клинической картине с раком молочной железы заболевания, на которые женщинам следует обратить внимание и не впадать сразу в панику, а обратиться к специалисту и пусть уже он определит, что это за болезнь.

Эпикриз:

Больная Атова Елизавета Мухамедовна, 65 лет поступила 01.10.15 в отделение радиологии ГБУЗ «ОД» с диагнозом : 1. Рак правой молочной железы I ст (T1N0M0) 2. Рак левой молочной железы IIб (T2N1M0). Состояние после радикальной резекции молочных желез справа и слева. II кл.гр.Диагноз был поставлен на основании: Жалобы (при поступлении): активных жалоб нет.