Главная Обратная связь

Дисциплины:






Дневники наблюдений



07.03.2013 9:00

Жалобы на боли в области послеоперационной раны

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела вечером 38,8С, утром 36,2С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, эластичные, высыпаний нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеки отсутствуют, носовое дыхание сохранено, ритмичное. Грудная клетка правильной формы, без видимых деформаций. Тип дыхания-смешанный. ЧДД 17 в мин. при пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст Пульс 78 уд/мин, симметричный, хорошего наполнения. Живот не вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Печень по краю реберной дуги. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются, активные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтая. Стул по колостоме. Колостома жизнеспособна.

На перевязке повязка сухая. Послеоперационная рана без гиперемии, отека и инфильтрации. Края раны адаптированы. Дренаж из малого таза до 70 мл серозного отделяемого.

Рекомендовано лечение по листу назначений.

 

Куратор: Мирземетова Р.Д.

 

 

10.03.2013 9:10

Жалобы на боли в области послеоперационной раны

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела вечером 37,1С, утром 36,2С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, эластичные, высыпаний нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеки отсутствуют, носовое дыхание сохранено, ритмичное. Грудная клетка правильной формы, без видимых деформаций. Тип дыхания-смешанный. ЧДД 16 в мин. при пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 73 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст Пульс 73 уд/мин, симметричный, хорошего наполнения. Живот не вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Печень по краю реберной дуги. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются, активные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтая. Стул по колостоме. Колостома жизнеспособна.

На перевязке повязка сухая. Послеоперационная рана без гиперемии, отека и инфильтрации. Края раны адаптированы. Дренаж из малого таза до 50 мл серозного отделяемого.



Рекомендовано лечение по листу назначений.

 

 

Куратор: Мирземетова Р.Д.

 

 

14.03.2013 9:30

Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,5С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, эластичные, высыпаний нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеки отсутствуют, носовое дыхание сохранено, ритмичное. Грудная клетка правильной формы, без видимых деформаций. Тип дыхания-смешанный. ЧДД 18 в мин. при пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 уд/мин, АД 135/90 мм.рт.ст Пульс 70 уд/мин, симметричный, хорошего наполнения. Живот не вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Печень по краю реберной дуги. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются, активные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтая. Стул по колостоме. Колостома жизнеспособна.

На перевязке повязка сухая. Послеоперационная рана без гиперемии, отека и инфильтрации. Края раны адаптированы. Дренаж из малого таза до 30 мл серозного отделяемого.

Рекомендовано лечение по листу назначений.

 

Куратор: Мирземетова Р.Д.

 

 

Выписной эпикриз

Ф.И.О.: Кабалоев Сулейман Аминович, 02.09.1959г.р. 62 года

Дата поступления: 25.02.2013

Дата выписки:20.03.2013

Место жительства: г. Пыть-Ях мрн.4, д.2 кв. 70

Место работы: пенсионер

Заключительный диагноз: Основной: злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения Т2N0M0 I стадия, 2 клиническая группа. Состояние после сигмостомии от 03.01.2013г

Сопутствующий: язвенный колит с поражением ректосигмоидного отдела толстой кишки, средней степени тяжести, непрерывно рецидивирующее течение, обострение.

 

Жалобы при поступлении: на постоянные ноющие боли в нижних отделах живота не связанные с приемом пищи, жжение в области колостомы, учащение стула до 30 раз в сутки, тенезмы, примесь крови, слизи, гноя в кале, повышение температуры до субфебрильных цифр, общую слабость, снижение аппетита, похудание на 12 кг за последние 2 месяца.

 

Anamnesis morbi: около 18 лет назад начали беспокоить постоянные ноющие боли в левой повздошной области, учащение стула до 30-40 раз в сутки, появление крови, слизи, гноя в кале, тенезмы. Отметил резкое похудание на 14 кг, нарастание болей. Обратился к врачу, после обследования был выставлен диагноз язвенного колита. Лечился в стационаре, амбулаторно. Практически постоянно принимал сульфасалазин 2 таб 3 раза в день, преднизолон. Периодически, во время обострения лечился в стационаре в Пыть-Яхе, Москве, Ханты-Мансийске . Ухудшение с августа 2012г, когда появились постоянные боли в нижних отделах живота, стул по типу «овечьего кала», тошнота, рвота, обычно в утренние часы. От госпитализации отказывался. 02.01.2013 появились схваткообразные боли по всему животу, в экстренном порядке был доставлен в больницу Пыть-Яха с диагнозом острой кишечной непроходимости. При обследовании выявлена опухоль сигмовидной кишки, обтурирующая просвет кишечника. Сформирована сигмостома. Для дообследования, лечения был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение СОКБ. 25.02.2013 переведен в онкологическое отделение СОКБ.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

ОАК: Hb148 г/л, Эр – 5,11*1012, Le – 8,04*109/л; Э 2,48, П 8, С 66, Л 32, М 9,49, СОЭ 4 мм/ч.

БАК : белок 75 г/л, креатинин 86 ммоль/л, мочевина 3,4 ммоль/л, общий билирубин 13,7 мкмоль/л, АЛТ –42Ед/л, АСТ – 30 Ед/л.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: свободного газа под куполами диафрагмы не выявлено. Визуализируются пневматизированные петли кишечника.

ФКС: оперированная толстая кишка язвенный колит.

Обзорная рентгенография легких: в легких видимых очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок не изменен, корни структурны, синусы свободны. Тень сердца без особенностей.

УЗИ мягких тканей: состояние после оперативного лечения

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 80 уд/мин. Горизонтальная ЭОС. Признаки перегрузки левого предсердия.

Результат морфологического исследования от 26.03.2013: в объеме исследованного материала морфологическая картина высокодифференцированной аденокарциномы.

Проведена операция: передняя резекция прямой кишки, ликвидация сигмостомы. Наложение десцендостомии.

Послеоперационное лечение: фосфомицин 2 гр 3 раза в сут. в/в, метранидазол 500 мг 3 раза в сут. в/в,клексан 4000МЕ п/к 1 раз в сут., квамател 20 мг в/в 2 раза в сут, полиглюкин 6%-400мл,

стерофундин Г-5 1000мл в/в, глюкоза 10%-400мл+магния сульфат 25%-10мл+калия хлорид 5%-40 мл+ инсулин 12ЕД в/в, промедол 2%-1,0 мл в/м.

Больной выписан под наблюдение онколога по месту жительства

Рекомендации:

· Умеренная физическая активность

· Диспансерное наблюдение ( контрольные осмотры через 6 мес.)

· Диета (отказ от животных жиров, рафинированных углеводов)

· Ирригоскопия 1 раз в 6 мес.

· Фиброколоноскопия 1 раз в 6 мес.





sdamzavas.net - 2020 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...