Главная Обратная связь

Дисциплины:






АКТ дослідження стану здоров'я



____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження) перебував за направленням військового комісаріату (ВЛК) ___________________________________________________________________________________ (найменування військового комісаріату, ВЛК) від "___" ____________ 20__ року N _____ на стаціонарному, амбулаторному (непотрібне закреслити) обстеженні у ___________________________________________________________________________________ (найменування цивільного (військового) лікувального закладу) ____________________________ з ____________ по ____________ 20__ р. Скарги _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Анамнез ____________________________________________________________________________ Дані об'єктивного дослідження _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Результати спеціальних досліджень (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних та інших) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Діагноз _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Головний лікар (начальник) лікувального закладу ___________________________________________________________________________________ (підпис, прізвище, ініціали) М. П. При обстеженні у військовому лікувальному закладі вказується думка штатної військово-лікарської комісії.


 

Додаток 11 до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України


Номенклатурний номер ______ Код ________


Свідоцтво про хворобу N _____

"___" __________ 20___ року ВЛК _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ за розпорядженням __________________________________________________________________ (вказати посадову особу, дату, номер документа) _______________________________________________________________________ провела огляд 1. Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 2. Рік народження _____________, у Збройних Силах ______________________________________ (місяць та рік) 3. Військове звання ______________________ військова професія ___________________________ 4. Військова частина _____________________ 5. Прийнятий (призваний) на військову службу ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (вказати район, місто, область) 6. Зріст ________ см. Вага тіла ________ кг. Окружність грудей _________ см. 7. Скарги ___________________________________________________________________________ 8. Короткий анамнез _________________________________________________________________ (вказати, коли виникло захворювання; за яких обставин одержано травму, ____________________________________________________________________________________ поранення, контузію, каліцтво; наявність або відсутність довідки командира ____________________________________________________________________________________ військової частини про обставини одержання травми, поранення, контузії, ____________________________________________________________________________________ каліцтва. Вплив хвороби (наслідків травми тощо) на виконання службових обов'язків, попередні медичні огляди та їх результати, лікувальні заходи та їх ефективність, перебування у відпустці за станом здоров'я, лікування у санаторіях тощо). 9. Перебував на обстеженні і лікуванні __________________________________________________ (вказати військовий (цивільний) ___________________________________________________________________________________ лікувальний заклад та термін лікування в ньому) 10. Дані об'єктивного дослідження _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 11. Результати спеціальних досліджень (рентгенологічних, лабораторних, інструментальних та інших) _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 12. Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання, поранення, контузії, каліцтва ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 13. Постанова ВЛК про придатність до військової служби, служби за військовою спеціальністю тощо. На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (вказати постанову комісії) 14. У супроводжуючому має потребу (не має потреби) (непотрібне закреслити) ____________________________________________________________________________________ (вказати, за необхідності, скільки супроводжуючих, вид транспорту та порядок проїзду) Голова ВЛК _________________________________________________________________________ (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) М. П. Секретар ВЛК _______________________________________________________________________ (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) Місцезнаходження комісії: ____________________________________________________________ Постанова штатної ВЛК ______________________________________________________________ Продовження свідоцтва про хворобу N _________ ____________________________________________________________________________________ (військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, військова частина) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Голова ВЛК _________________________________________________________________________ (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) М. П. Секретар ВЛК _______________________________________________________________________ (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) Примітки: 1. Свідоцтво про хворобу оформлюється виключно шрифтом 14. 2. За необхідності пункти 9, 10, 11 дозволяється переносити на II аркуш (продовження свідоцтва про хворобу). 3. Пункти 12, 13, 14, підписи голови та секретаря ВЛК, поштова адреса та постанова штатної ВЛК оформляються виключно на 2-й сторінці I аркуша.




 

Додаток 12 до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України


Місце для фотокартки






sdamzavas.net - 2020 год. Все права принадлежат их авторам! В случае нарушение авторского права, обращайтесь по форме обратной связи...